(完整版)医院重大手术报告审批制度与程序

浦东新区中医医院

医院重大手术报告审批制度与程序

为保证医疗质量，保障医疗安全，降低手术风险，凡涉及重大手术必须实行重大手术报告审批制度。 1.审批范围：

1.1.危险性大、疑难病历、特殊手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、病情危重又必须进行的手术、有行政干预的手术、科室主任医师或科主任认为要审批的手术；

1.2.各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、预知预后不良的手术等；

1.3.切除器官和组织后可能导致容貌外观改变或残疾（功能障碍）的手术；

1.4.外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行（手术审批按照手术类别决定）；

1.5.有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术；

1.6.其他，如高龄患者、伴随严重其他疾病等。 2.报告审批程序：

2.1.依据我院《手术医师资格分级授权管理制度》要求，所有重大手术，必须由科主任组织全科进行术前讨论，此类手术的术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时

医务科派人参加。

2.2.讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。 2.3.讨论后由经管医师填写“重大手术审批报告单”，科主任及会诊医生签署意见后，报告医务科或主管院长审批备案。科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单，决定手术者。

2.4.急诊手术应向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报，办理相关手续。

2.5.医务科负责审核“重大手术审批报告单”。批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结等。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告单”相应栏签字。如情况特殊，或认为需业务院长审签者，由医务部上报上级审签，审签同意后方可进行手术。

2.6.对属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》。

2017年1月修订

医院重大手术报告审批流程

疑难或重大手术 完善检查 病情评估 相关科室会诊 申报医务科 分管院长审批