深静脉血栓形成(DVT)风险因素评估表、上报表

SZYY-BG-HL-04

住院病人深静脉血栓形成（DVT）风险评估表

科室 床号___ 姓名________ 性别 年龄 住院号 入院日期 入院诊断 护理级别 1、患者基本情况评估： 项目 患者情况 10-30岁 31-40岁 年龄 41-50岁 51-60岁 ≥61岁 16-19 BMI （体质指数） 20-25 26-30 31-40 ≥41 自由活动 活动受限度 活动稍受限 协助活动 只能坐起 卧床不起 特殊危险因素 口服避孕药20-35岁 口服避孕药＞35岁 分值 评分 项目 患者情况 头部或胸外部 头胸联合伤或脊柱伤 骨盆伤 下肢伤 ＜30分钟的小手术 大手术 分值 评分 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 外伤 手术 急诊大手术：骨盆/胸部/腹部手术 腰以下矩形手术或脊柱手术 溃疡性结肠炎 镰状细胞贫血/红细胞增多症/溶血性贫血 高危 疾病 慢性心衰 心肌梗死 恶性肿瘤 静脉曲张 曾患深静脉血栓形成或脑血管意外者 怀孕及产褥期 3 2、目前预防深静脉血栓形成措施（请在采取的相应措施栏内打“√”并落实）： □每日观察患肢大小腿周径；观察肢体肿胀程度及皮肤颜色的改变 □指导患者下肢主动被动运动;包括足踝部外翻屈伸环转运动，按摩腓肠肌和比目鱼肌等 □指导患者床上运动，多做深呼吸运动，每小时10-20次 □使用间歇性充气压力泵 □抬高双下肢20—30° □保护静脉 □指导患者进食纤维素含量高的饮食 □指导患者禁烟 □指导患者饮水量达标 □使用减压弹力袜 □药物治疗 □其他 评估总分 评估人 评估日期 备注：①BMI计算方式：BMI＝体重（kg）÷（身高m×身高m）， 例如体重55kg、身高160cm的情况：55kg÷（1.6m×1.6m）＝21.5；

②判断标准：评估分≤6分无危险，7-10分为低度危险，11-14分为中度危险，≥15分为高度危险； ③上报标准：对深静脉血栓形成风险评估≥15分的患者，由责任护士填写《深静脉血栓形成风险评估

表》并上报至护士长，护士长查看后及时上报护理部。

④深静脉血栓风险每周常规评一次，高度风险每天评估一次，并将评估情况记录于护理单上。若之前

评分为中、低度危险或无危险的患者因发生病情变化，深静脉血栓形成风险评估≥15分时也适用该评估表。

⑤对于患者已发生深静脉血栓形成的，填写《不良事件上报表》并即时上报护理部。

护士长签名 护理部签名