2016年医疗质量管理与持续改进实施方案

2016年医疗质量管理与持续改进实施方案

为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量管理与持续改进工作方案。

一、医疗质量管理目标及对象 （一）管理目标

医院科室医疗质量组织管理，诊疗技术规范，医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全，护理质量，单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化，标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常，严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术，管理水平不断发展。

（二）管理对象 1、临床科室： （1）住院部各科室 （2）门诊各科室 2、医技科室

（1）放射 （2）检验 （3）心电、超声 二、医疗质量工作计划 （一）健全医院医疗质量管理 1、医疗质量管理委员会 2、病案管理委员会 3、输血管理委员会 4、护理管理委员会 5、药事管理委员会 6、院内感染管理委员会 （二）加强全员质量意识

1、新进院人员进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理和输血管理内容。

2、制定各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工以此为依据对科室进行奖惩。

（三）医疗质量管理流程

1、个人目标质量管理：职工根据国家相关法律法规，医院各项规章制度进行自我管理。

2、基层质量管理：由科主任、护士长组成质控组，负责本科的质量管理。

3、中层质量管理：，由相应的职能科室分工合作进行。护理部负责护理系列的管理，院感染科负责有关院内感染，、药事负责处方质量及协调抗

生素管理，医务科负责全院各临床科室环节质量管理及终末质量管理。

4、高层管理：由医院领导对医院的医疗质量进行决策 ，监测医院的基础质量水准。

（三）监测指标及主要措施 （一）临床科室

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案，对本科室的病历质量，医疗工作质量进行自查，找出存在的问题，提出改进措施。

2、住院病历质控由科室，医院医疗质量管理委员会进行管理，严格按照卫生部，卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由科主任、初评，到病案室后医务科不定期抽查评分，对病历存在的问题及进反馈到各科室，要求各科甲级病案率≥90%，无丙级病历。凡了出现乙级、丙级病历每份分别罚款50元、200元。

（二）医技科室

各医技科室有合理的专项技术操作规程，大型设备阳性率达标。有科室质量管理和工作制度。

（1）有质控措施和记录。

（2）临床输血履行审批手续，资料妥善保管，交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率100%。有交叉配血登记本。

（3）心电超声

（1）心电图诊断与临床诊断符合率≥95%。

（2）超声诊断与临床诊断符合率≥95%。

（3）诊断报告书书写规范、项目完整、诊断明确，字迹清晰。 （4）全面开展二甲医院必备项目。 四、综合考评及奖惩

根据每月的综合考核结果，每次将医疗质量信息及时通报全院，不断提高质量水准，并对结果进行适当奖惩。