事故案例(201506)

现场搜救，经排查确认事故发生时车间当班员工129人，99人逃生，18人死 亡（1名装卸工，事故时在车间打水），13人受伤。火灾于当日23时10分被扑灭。

事故发生后，企业制冷工为防止制冷设备损坏、液氨泄漏，佩戴防毒面具进入制冷间，切断了制冷系统电源。事故现场灭火救援结束后，事故现场恒温库、冰池和氨 管道仍存有液氨。由于部分管道过火后弯曲、塌落，火场高温使管道内液氨气化、压力升高（现场检测为0.7MPa，正常运行压力0.2MPa以下）。调查组 组织制冷专家和化工专家，制定了液氨回收处置方案，于21日10时开始回收处置制冷系统中的液氨，至21日17时30分，系统中液氨抽移完毕，共抽出液氨 5.26吨，全部导出并运送至安全地点。22日下午氨制冷系统中的氨气吸收完毕，并用水进行冲洗。

当地政府已对残留现场的胡萝卜进行了无害化处理，并对事故现场反复消毒杀菌。

当地党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，共成立18个包保安抚工作组，对18名遇难者家属实行包保帮扶，保持了社 会稳定。截止12月29日， 18名遇难者遗体已全部火化，遇难者家属全部离开寿光；13名伤者工伤补助全部发放到位,并全部康复出院。 （三）、事故原因和性质 1、直接原因。

龙源公司厂房非法建设，北厂区制冷系统供电线路敷设不规范、系统超负荷运转、线路老化，致使8号恒温库内，沿西墙敷设的冷风机供电线路接头处过热短路，引 燃墙面聚氨酯泡沫保温材料。火焰烟雾从8号恒温库门蹿出后，引燃了库门上方的氨管道聚氨酯泡沫保温材料、加工车间吊顶及房顶彩钢板（中间填充物为聚苯乙烯 夹芯板）和车间西侧的包装纸箱，火势迅速蔓延。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是恒温库和厂房大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，

聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落 物具有引燃性）。二是恒温库顶层为可燃物苇簸，车间吊顶采用可燃材料PVC。三是车间内有大量包装纸箱，可燃物较多。四是整个车间全部连通，火灾发生后， 火势迅速蔓延至整个车间。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气。二是 事故车间为非法建设，无土地、规划、建设等审批手续，厂房未经消防验收备案，车间内逃生通道不符合规定要求，火灾发生时人员无法及时逃生。三是龙源公司未 对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。 2、间接原因。

龙源公司安全生产主体责任不落实

（1）着火厂房为非法建筑。该企业非法使用土地、非法建设厂房、未经消防验收擅自投入使用。

（2）存在严重消防安全隐患。着火厂房消防安全疏散通道不符合规定，缺少应急照明，厂房内电气线路老化、敷设不规范，钢结构车间未作防火处理，恒温库内大 量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保温材料，顶层为可燃苇簸吊顶，车间内吊顶为可燃PVC，车间内纸箱包装物等可燃物较多且占用疏散通道。

（3）安全管理混乱。企业消防安全制度和操作规程不健全，安全工作无专人负责，并因员工流动性大等原因，企业内部管理松散，安全生产和消防安全责任制未得到有效执行和落实。

（4）消防安全意识淡薄。未对员工进行消防安全培训，未组织开展疏散和逃生演练，员工缺乏消防安全知识和逃生自救能力。 公安消防部门履行消防监督管理职责不力

（1）化龙镇派出所贯彻落实消防安全责任制不到位，未认真履行全镇消防安全监管工作的职责；把龙源公司作为“九小场所”进行管理，未将该企业作为劳动密集 型农产品加工企业季节性大量临时用工的实际情况，及时上报寿光市消防大队予以重点监管；对龙源公司开展

日常消防安全监督检查不到位，重处罚，轻整改，对检 查发现的消防安全隐患督促整改不力；对劳动密集型企业组织开展消防演练、宣传教育不够。

（2）寿光市公安消防大队督促指导开展辖区内劳动密集型农产品加工企业火灾隐患排查治理工作不力，未督促龙源公司补办事故厂房相关消防法律手续并列为消防 安全重点单位实施重点监管；未认真履行监管职责，对检查中发现龙源公司存在的安全隐患问题下达相关法律文书后，没有按规定予以复查落实，致使安全隐患没有 进行整改消除；在指导化龙镇派出所开展日常消防监督检查工作方面不深入、不细致，双方沟通衔接不到位；未指导化龙镇派出所对龙源公司定期进行消防安全教育 培训。

（3）潍坊市公安消防支队督促指导寿光市政府落实消防安全责任制不到位；对消防大队未认真履行监管职责，未能按照规定和程序复查督促企业整改落实问题失察。

负有安全生产监管职责部门履行安全生产监管职责不到位 （1）寿光市农业局未认真履行农产品加工行业安全生产主管部门职责。未认真落实“管行业必须管安全”、“管业务必须管安全”、“管生产经营必须管安全”要 求，对农业行业安全生产工作重视程度不够，未对龙源公司安全生产进行监督检查，安全生产教育督导不力、指导不到位。

（2）化龙镇安监所贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求不力，安全生产工作标准要求不高；日常监督检查不到位，安全生产隐患排查整治不细致，对检查中 发现的龙源公司安全生产隐患跟踪督促整改、纠正制止不到位；对寿光市安监局2013年8月检查龙源公司时指出的安全隐患督促整改不力，未按要求上报整改情 况。

（3）寿光市安监局贯彻落实上级部署要求不到位，对2013年8月检查龙源公司时指出的安全隐患督促整改不力，综合协调农产品加工行业主管部门履行依法监管责任不力；督促指导化龙镇政府开展安全生产属地监管不到位。

国土、建设部门对违法占地和违法建设监管不力、指导督促不到位 （1）寿光市国土资源局履行土地管理责任落实不到位。对龙源公司违法占用土地行为巡查制止、执法检查失职，2007年和2012年对龙源公司违法占地行为 处罚时，已发现火灾事故的北厂区东侧违法占地的情况，但未对发生火灾事故的地区进行查处。在历年组织开展的土地矿产卫片执法监督检查、违法违规用地专项整 治等专项活动中均未对龙源公司进行查处。对龙源公司违法占地处罚后续整改工作落实不力，在龙源公司非法占地处罚既未落实又未申请法院强制执行情况下，就予 以结案，导致火灾事故的厂房违法占地事实仍存在。

（2）寿光市住房和城乡建设局履行建设工程安全生产监督管理职责不到位。对村镇各类工程建设项目的审查、审批工作开展不力，对龙源公司非法建设未组织竣工验收、未办理建筑施工许可等问题失察；对龙源公司未批先建、手续不全厂房长期存在的违法行为失察。 （3）化龙镇裴岭村任由龙源公司非法占用农田违规建设，未及时进行劝阻并向上级政府和有关部门汇报。 地方政府安全生产监管职责落实不力

（1）化龙镇政府对辖区企业安全生产、消防安全工作组织领导不到位，对辖区安全隐患排查整治不彻底，对排查中发现的龙源公司存在的安全隐患督促整改不力； 安全生产、消防安全工作岗位职责分工不够明晰；组织开展消防安全宣传教育不到位，镇消防安全应急预案可操作性不强，督促企业开展消防应急演练不到位。

（2）寿光市政府未牢固树立科学发展安全发展理念，重经济发展、轻安全生产，安全生产责任制落实不到位，贯彻执行国家安全生产法律法规、政策规定以及上级 的部署要求不力，督促企业落实安全生产主体责任、政府及职能部门履行安全生产监管职责不到位，对安全生产工作和专项治理及隐患排查整治领导组织不力，安全 生产大排查、大整改不深入、不细致，存在盲区、死角，未能及时解决龙源公司存在的重大火灾安全隐患。