主动脉夹层

姓名：万友学 工作单位：四川乐山清溪镇双玉街 性别：男性 住 址：伊宁市军垦花苑

年龄：51岁 入院日期：2013年01月08日17时48分 族别：汉族 记录日期：2013年01月08日 籍贯：中国 病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 职业：个体 过 敏 史：无

主 诉:夜间心慌、气憋半月。

现 病 史:患者自述近半月前无明显原因夜间平躺后出现心慌、气憋，坐起后缓解，每次持续时间长短不一，无前胸后背部撕裂样疼痛，无肩背部放射痛及颈部紧缩感等不适，无发热、咳嗽、咳痰，无气喘、呼吸困难，无咯血，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐。因上述症状反复发作，今日到我院门诊就诊，行心电图：窦性心律，左室肥大可能，ST改变；心脏彩超：左室扩大，升主动脉根部带状扩张，考虑升主动脉夹层，主动脉瓣返流（轻度）。随以\主动脉夹层\收住我科。发病来患者神志清，精神差，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热，无腹痛、恶心、呕吐；大小便正常，体重近期无明显变化。

既 往 史:既往体质可，发现高血压病6年，最高达180/100-110mmHg，未正规诊治，间断服用降压药物，血压控制欠平稳。近一月停用降血压药物。否认肝炎、伤寒等急慢性传染病史，否认药物、食物及其它接触物过敏史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详。 个 人 史:生于原籍，1998年进疆，小学文化，个体。均体健。无疫区疫地及地方病流行区居留史及其接触史。生活规律，有吸烟史30年，1包/日，否认有饮酒。 婚 姻 史:26岁结婚，有1女，妻子体健。

家 族 史:父因高血压、脑出血，母因肺心病已故。有2兄1妹，均健在，子女体健，否认家族性遗传性、先天性及传染性病史以及类似疾病。

以上病情属实，患者签名： 签名时间： 2013-1-8 体 格 检 查

体温36.40℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压188/98mmHg，体重85.00kg

一般情况：神志清楚,精神正常,发育正常,营养良好,面色正常，面容无特殊,表情自如,步入病区，步态正常,呼吸平稳，自主体位,查体合作,语言清晰,回答切题。

皮肤粘膜：色泽正常,无脱水,未见皮疹,未见黄染,未见出血点,未见斑丘疹,蜘蛛痣,无色素沉着。

淋巴结： 全身浅表淋巴结 未触及肿大。

头部：头颅大小正常,无畸形,未触及压痛,未触及包块,未触及凹陷。头发色泽光亮,分布均匀,无疖,无癣,无疤痕。

眼:眉毛无脱落,睫毛正常,眼睑正常,结膜正常,巩膜无黄染，角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏，视野无缺陷。

耳:耳廓正常,无前耳瘘管,耳廓周围无赘生物,无外耳道分泌物,无乳突压痛,听力粗侧无异常。 鼻:鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。

口腔:呼气无异味,口唇红润,牙列齐,牙龈正常,伸舌居中。口腔粘膜:正常, 双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,悬雍垂居中,吞咽无呛咳,声音正常。 颈部：颈部对称,无抵抗感,无强直,无压痛,无肿块,无活动受限,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无震颤,无双血管杂音。

胸部：胸廓无畸形,呼吸运动对称,呼吸速度正常,肋间隙正常,胸部局部无隆起无凹陷,乳房发育正常，语颤两侧对称,无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，胸骨无压痛。

肺脏：双肺叩诊呈 清音：肺下界肩胛下角线：右10肋间，左 10肋间,移动度:右 6cm,左 6cm,呼吸规整,正常呼吸音,无湿性啰音,无呼吸延长,语音传导对称,无胸膜摩擦音。

心脏：心尖搏动略向左下扩大。心前区无隆起。其他部位无异常搏动。心尖搏动位置在左第 5肋间锁骨中线外0.5厘米,未触及震颤,无胸膜摩擦感。相对浊音界略扩大,心率74次/分钟,心律齐,主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音，无额外心音,无奔马律,无开瓣音,无病理性杂音,无心包摩擦音。 □

（左锁骨中线距胸骨正中线 8 厘米）

血管：桡动脉：脉率 74次/分钟,节律规则，周围血管征未及异常。

腹部：腹部平坦,腹式呼吸正常,未见胃型,未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕,脐正常,无疝,未及腹肌紧张,未及压痛,未及反跳痛,未及液波震颤,未及振水声,未及腹部包块。肝脏右肋缘下 1厘米，剑突下 1厘米。胆囊未触及,Murphy征(－)。脾脏未触及,肾脏未触及,输尿管压痛点(－),肋脊点(－),肋腰点(－),肝浊音界存在,位于右锁骨中线第5肋间,肝区无叩击痛,移动性浊音(－),双侧肾区无扣击痛,肠鸣音正常,未闻及血管杂音。 生殖器：未见明显异常。 肛门直肠：未见明显异常。

脊柱：脊柱未见异常，棘突无压痛，无叩痛，活动正常。

四肢：四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，活动正常，下肢静脉无曲张，下肢无溃疡，下肢无浮肿，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：心尖搏动略向左下扩大。心前区无隆起。其他部位无异常搏动。心尖搏动位置在左第 5肋间锁骨中线外0.5厘米,未触及震颤,无胸膜摩擦感。相对浊音界略扩大,心率74次/分钟,心律齐,主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音，无额外心音,无奔马律,无开瓣音,无病理性杂音,无心包摩擦音。

辅助检查:行心电图：窦性心律，左室肥大可能，ST改变；心脏彩超：左室扩大，升主动脉根部带状扩张，考虑升主动脉夹层，主动脉瓣返流（轻度）。

病 历 摘 要

患者万友学，男，51岁，汉族，个体，以\夜间心慌、气憋半月。\入院，发现高血压病6年，最高达180/100-110mmHg，未正规诊治，间断服用降压药物，血压控制欠平稳。近一月停用降血压药物。者自述近半月前无明显原因夜间平躺后出现心慌、气憋，坐起后缓解，每次持续时间长短不一，无前胸后背部撕裂样疼痛，无肩背部放射痛及颈部紧缩感等不适，无发热、咳嗽、咳痰，无气喘、呼吸困难，无咯血，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐。因上述症状反复发作，今日到我院门诊就诊，行心电图：窦性心律，左室肥大可能，ST改变；心脏彩超：左室扩大，升主动脉根部带状扩张，考虑升主动脉夹层，主动脉瓣返流（轻度）。随以\主动脉夹层\收住我科。入院查体：体温36.40℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压188/98mmHg，神志清，精神差，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸均匀，双肺语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发音。双肺叩呈清音，呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间左锁骨中线外侧0.5CM处，心尖区无抬举样搏动，无震颤及心包摩擦感，心界略扩大，心率80次/分，心律齐，心音正常，主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音，余瓣膜未闻及明显杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张及肠型，未扪及包块，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，莫非氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。辅检：行心电图：窦

性心律，左室肥大可能，ST改变；心脏彩超：左室扩大，升主动脉根部带状扩张，考虑升主动脉夹层，主动脉瓣返流（轻度）。 初步诊断： 1、主动脉夹层

2、原发性高血压3级（很高危） 医师签字:

2013年01月08日21时58分 首次病程记录 患者:万友学 性别:男 年龄:51岁 族别:汉族 入院时间：2013年01月08日17时48分 1、主诉:夜间心慌、气憋半月。

2、病史：患者自述近半月前无明显原因夜间平躺后出现心慌、气憋，坐起后缓解，每次持续时间长短不一，无前胸后背部撕裂样疼痛，无肩背部放射痛及颈部紧缩感等不适，无发热、咳嗽、咳痰，无气喘、呼吸困难，无咯血，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐。因上述症状反复发作，今日到我院门诊就诊，行心电图：窦性心律，左室肥大可能，ST改变；心脏彩超：左室扩大，升主动脉根部带状扩张，考虑升主动脉夹层，主动脉瓣返流（轻度）。随以\主动脉夹层\收住我科。发病来患者神志清，精神差，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热，无腹痛、恶心、呕吐；大小便正常，体重近期无明显变化。

3、查体：体温36.40℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压188/98mmHg，一般情况：神志清楚,精神正常,发育正常,营养良好,面色正常，面容无特殊,表情自如,步入病区，步态正常,呼吸平稳，自主体位,查体合作,语言清晰,回答切题。胸廓对称无畸形，呼吸均匀，双肺语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发音。双肺叩呈清音，呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间左锁骨中线外侧0.5CM处，心尖区无抬举样搏动，无震颤及心包摩擦感，心界略扩大，心率74次/分，心律齐，心音正常，主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音，余瓣膜未闻及明显杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张及肠型，未扪及包块，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，莫非氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅助检查：行心电图：窦性心律，左室肥大可能，ST改变；心脏彩超：左室扩大，升主动脉根部带状扩张，考虑升主动脉夹层，主动脉瓣返流（轻度）。 诊断依据:

1、既往有高血压病6年，未正规诊治。 2、本次入院主因夜间阵发性心慌、胸闷。

3、今日到我院门诊行心电图：窦性心律，左室肥大可能，ST改变；心脏彩超：左室扩大，升主动脉根部带状扩张，考虑升主动脉夹层，主动脉瓣返流（轻度）。

4、查体心界扩大，心率80次/分，心律齐，心音正常，主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音，余瓣膜未闻及明显杂音。 鉴别诊断:

1、急性肺栓塞：常以胸痛为首发症状，发作时呈濒死状，常有下肢深静脉血栓病史；发作时心电图无典型缺血改变，而D2-聚体升高；肺动脉造影可明确。该患需进一步完善相关检查，以明确是否存在此疾病。

2、急性心肌梗死：胸痛为持续性，常放射到左肩背、颈部，心电图可见ST段抬高或压低，心肌酶及心梗组合明显升高，可协助诊断。此患者与此不符。初步排除上述疾病。 初步诊断:

1、主动脉夹层

2、原发性高血压3级（很高危） 诊断计划:

1.急查血生化、血常规、心梗组合，完善血、尿、粪三大常规、血凝、血沉、大生化、血糖、心电图、心脏彩超等项检查。

治疗计划:（包括治疗方案及具体用药）

1、给予心电监测、心电监护，报病重，低盐低脂饮食。

2、给予氨氯地平片5毫克一日一次，富马酸比索洛尔片5毫克一日一次口服，临时给予乌拉地尔注射液静滴降压。

3、建议转上级医院进一步诊治。 医师签名：

2013-1-8 陈云国主任医师查房记录

陈云国主任医师查房，患者无特殊不适，无头痛、头昏，血压在90-110/50-60mmHg,神志清，精神可，二便正常。查体：心电监测血压90-110/50-60mmHg,心率在60-70次/分，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界略扩大，心率60次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及舒张期叹气样杂音，余瓣膜未闻及明显杂音.腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。急查血常规：WBC8.82×10~9/l,NE81.9%，考虑与夹层撕裂应激反应所致。血生化：血糖8.7MMOL/L，为随机血糖；甘油三酯3.33MMOL/L，提示高甘油三酯血症，嘱患者清淡饮食。心梗组合未见明显异常。血凝未见异常。甲功未见明显异常，排除甲状腺疾病所致高血压。行心电图：窦性心律，左室肥大可能，ST改变；心脏彩超：左室扩大，升主动脉根部带状扩张，考虑升主动脉夹层，主动脉瓣返流（轻度）。根据病史及临床表现，因患者有高血压6年，近一月未服用降压药物，结合心脏彩超及查体主动脉听诊区可闻及舒张期叹气样杂音，综合分析，诊断考虑\主动脉夹层（DEBAKEY分型一型）\，且夹层撕裂累计主动脉瓣，死亡率极高，24小时死亡率在90%以上，适应外科急诊手术治疗。向患者家属告知病情，建议转上级医院手术治疗，且转院途中及住院期间风险亦极高，易发生心包填塞、夹层破裂、死亡等风险，患者家属表示理解，要求明日转院，目前以降压、控制心室率为主。

2013-1-9 徐道珍副主任医师查房记录

今日徐道珍副主任医师查房，查体，询问病史，分析如下：患者为中年男性，发现高血压病6年，最高达180/100-110mmHg，未正规诊治，间断服用降压药物，血压控制欠平稳。近一月停用降血压药物。本次发无明显诱因夜间平躺后心慌、胸闷半月，昨日到我院门诊就诊，行心电图：窦性心律，左室肥大可能，ST改变；心脏彩超：左室扩大，升主动脉根部带状扩张，考虑升主动脉夹层，主动脉瓣返流（轻度）。根据病史、查体及辅助检查，此患者诊断考虑主动脉夹层累及主动脉瓣，住院期间死亡率极高，适应外科急诊手术。向患者及家属说明病情后，同意今日转院治疗。并嘱患者绝对卧床，避免用力排便。再次向患者家属交代转院途中发生死亡、病情加重等不良事件，患者家属表示已知晓上述风险。故报出院，转上级医院进一步诊治。

2013-1-9 病重讨论记录

入院日期：2013-1-8 讨论时间：2013-1-9-10:00 讨论地点：内一科医师办公室

入院诊断：1、主动脉夹2、原发性高血压3级（很高危）