第八版 - 妇产科学整理

Ⅲa 累及阴道下1/3，未扩展到盆壁

Ⅲb 扩展到盆壁，或引起肾盂积水或肾无功能

Ⅳ期 肿瘤超出真骨盆，或侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜。 Ⅳa 肿瘤侵犯临近的盆腔器官 Ⅳb 远处转移 6.临床表现 （1）症状：

1）阴道流血：常表现为接触性出血，即性交或妇科检查后阴道流血；老年者常为绝经后不规则出血；外生型癌出现阴道流血早，内生型癌出现晚

2）阴道排液：分泌物增多，血性分泌物，晚期出现流水样白带，恶臭；

3）晚期症状：尿频、尿急、便秘、下肢肿痛；尿路梗阻、肾盂积水、尿毒症；贫血、恶变质

（2）体征：

1）外生型：息肉、菜花状赘生物，伴感染； 2）内生型：宫颈肥大，质硬，宫颈管膨大 3）晚期：溃疡或空洞，伴恶臭

7.诊断 早期诊断可选用“三阶梯”程序，明显者直接癌灶取材

“三阶梯”程序：宫颈细胞学检查和高危型HPV DNA检测 +阴道镜检查 +宫颈活组织检查 鉴别诊断：

（1）宫颈良性疾病：宫颈糜烂、息肉；宫颈子宫内膜异位症，宫颈结核靠活检 （2）宫颈良性肿瘤：宫颈管肌瘤，宫颈乳头状瘤妊娠期多见

（3）宫颈恶性肿瘤：原发性恶性黑色素瘤，转移癌等，子宫内膜转移宫颈应与原发宫颈癌鉴别 9.处理

总原则：手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗 一般早期用手术治疗，晚期用放射治疗 （1）手术：优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能，主要用于早期（ⅠA-ⅡA）子宫颈癌患者

①Ⅰa1期：行扩大筋膜外全子宫切除术；

②Ⅰa2期：行改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；

③ⅠB1、ⅡA1：广泛性子宫切除 +盆腔淋巴结切除术，必要时 +腹主动脉旁淋巴结取样； ④ⅠB2、ⅡA2：广泛性子宫切除 +盆腔淋巴结切除术 +腹主动脉旁淋巴结取样，或同时放化疗后行全子宫切除 （2）放射治疗

适应于：1）部分1B2期和ⅡA2期和11B-1VA期患者； 2）全身状况不适宜手术的早期患者； 3）子宫颈大块病灶的术前放疗；

4）手术治疗后发现有高危因素的辅助治疗 （3）化疗：常采用以铂类为基础的联合化疗方案 10.随访：子宫颈癌复发率高 第1、2年：3个月1次； 第3-5年：6个月1次； （3）第6年：1年1次

第三十章 子宫肿瘤

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第一节 子宫肌瘤 良性肿瘤

1.发病相关因素：可能与雌激素、孕激素有关 2.分类：

（1）按肌瘤生长部位分：宫体肌瘤（90%）和宫颈肌瘤（10%）。 （2）按肌瘤与子宫肌壁的关系分：肌壁间肌瘤（60％～70％）、浆膜下肌瘤（20％）、粘膜下肌瘤（10％～15％） 3.病理：

（1）巨检：子宫肌瘤为实性肿瘤，表面光滑，与周围组织有明显界限，可形成假包膜。肌瘤核的切面呈白色，具不规则漩涡状；瘤大小不一

（2）镜检：主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织组成。排列成栅状或漩涡状，细胞大小均匀，核染色较深。

4.肌瘤变性：玻璃样变（又称透明变性，最常见）、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化 5.临床表现 （1）症状

1）经量增多及经期延长：最常见；

2）下腹包块：超过3个月妊娠时可触及；

3）白带增多：感染后产生脓血性排液及腐败组织，伴臭味；

4）压迫症状：压迫膀胱—尿频、排尿障碍、尿潴留；压迫输尿管—肾盂积水；压迫直肠—排便困难；

5）其他：腹痛、腰酸、下腹坠胀； 6）不孕； 7）继发性贫血 体征

1）大肌瘤：下腹肿块； 2）子宫增大：表面结节或突起； 3）浆膜下肌瘤：球状肿块与子宫有蒂连；

4）粘膜下肌瘤脱出于宫颈外口：宫颈口肿物、粉红色、光滑、边缘清楚； 6.诊断

（1）根据病史、症状 、体征

（2）辅助检查：B超、子宫输卵管造影、宫腔镜检查、 腹腔镜检查；超声检查常用、准确 7.鉴别诊断：妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、子宫恶性肿瘤（子宫肉瘤、子宫内膜癌、子宫颈瘤） 8.治疗

（1）随访观察：适应于肌瘤小，无症状，尤其是近绝经期妇女；每3～6个月随访一次， 随访期间若肌瘤增大或症状明显时，需要进一步治疗；

（2）药物治疗：适应于：症状轻、近绝经年龄、不宜手术者 促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：抑制FSH、LH分泌，降低雌激素水平，缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩；常用药：亮丙瑞林 应用指征：

缩瘤以利于妊娠； 2）术前治疗控制症状，纠正贫血； 3）缩瘤降低手术难度，或使阴道或腹腔镜手术成为可能； 4）对近绝经期妇女，提前过渡到绝经避免手术。

（3）手术治疗：最有效；适用于有症状或疑有肉瘤变者 手术适应症：

月经过多致继发贫血，药物治疗无效；

2）严重腹痛，性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；

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3）有膀胱直肠压迫症状； 4）能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者。 5）怀疑有肉瘤变

手术方法：肌瘤切除术、子宫切除术

第二节 子宫内膜癌 恶性肿瘤

1.病理

（1）常见类型：内膜样腺癌（分三级，分级越高，恶性程度越高）、腺癌伴鳞状上皮分化 （2）特殊类型：浆液性腺癌（恶性程度很高）、粘液性癌、透明细胞癌（恶性程度较高，易早期转移）

2.转移途径：直接蔓延、淋巴转移（主要）、血型转移 3.临床表现

（1）症状：阴道流血（绝经后）、阴道排液、下腹疼痛、全身症状（贫血、消瘦、恶变质） （2）体征：早期无特殊；晚期子宫增大变软 4.诊断：

（1）病史、症状、体征

（2）辅助检查：B超、宫腔镜检查、诊断性刮宫（常用诊断）；组织学检查（确诊依据） 5.临床分期 （FIGO，2009） I期： 肿瘤局限于宫体

Ia 肿瘤浸润深度<1/2肌层 Ib 肿瘤浸润深度>1/2肌层

II期 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 III期 肿瘤局部和（或）区域扩散 IIIa 肿瘤累及浆膜层和（或）附件 IIIb 阴道和（或）宫旁受累

IIIc 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移 IIIc1 盆腔淋巴结阳性

IIIc2 腹主动脉淋巴结阳性伴（或不伴）盆腔淋巴结阳性 IV期 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移 IVa 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜

IVb 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴转移 6.治疗

（1）治疗原则：早期以手术为主，晚期采用手术、放疗、药物等综合治疗 （2）手术治疗：早期首选手术治疗

1）I 期：筋膜外全子宫切除术及双附件切除术；

具有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样： ①可疑盆腔和（或）腹主动脉淋巴结转移；

②特殊病理类型：透明细胞癌、乳头状浆液性腺癌，鳞形细胞癌；

③子宫内膜样腺癌G3； ④肌层浸润深度>=1/2 ； ⑤癌灶累及宫腔面积超过50%

2） II期：改良广泛子宫切除术及双侧附件切除，同时行盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结取样术；

3）Ⅲ、Ⅳ期：个体化治疗，手术范围同卵巢癌，行肿瘤细胞减灭术 （3）放疗； （4）化疗； （5）孕激素治疗

第三十一章 卵巢肿瘤与输卵管肿瘤

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卵巢肿瘤 常见，各年龄段

1.组织学分类：分四类—上皮性肿瘤、性锁-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、转移性肿瘤

2.转移途径：直接蔓延及腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见，终末期可转移到肝、肺、脑 3.恶性肿瘤临床分期：

I期 肿瘤局限于卵巢

II期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散

III期 一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实盆腔外有腹膜转 移和（或）区域淋巴结转移，肝表面转移定为III期 4.并发症及处理： （1）蒂扭转：手术，术时靠子宫一侧钳夹，切除瘤蒂，必须先钳夹，以防血栓脱落 （2）破裂：手术，术中吸尽囊夜，并涂片检查，彻底清洗盆、腹腔 （3）感染：抗感染治疗后切除肿瘤，去除感染灶 （4）恶变：尽早手术 5.诊断

（1）根据病史、体征

（2）辅助检查：B超、肿瘤标志物（血清CA125及AFP）、腹腔镜检查、细胞学检查 6.鉴别诊断

（1）卵巢良恶性肿瘤鉴别

鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤

病史 病程长，逐渐增大 病程短，迅速增大

体征 单侧多，活动，囊性，表面 双侧多，固定，实性或半实半囊

光滑，通常无腹水 表面结节状不平，常伴腹水，多 为血性，可查到癌细胞 一般情况 良好 逐渐出现恶病质

B型超声 为液暗区，可有间隔光带 液暗区内有杂乱光团、光点，肿 边缘清晰 块界限不清别诊断

（2）卵巢良性肿瘤鉴别诊断 ：卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、腹腔积液 （3）卵巢恶性肿瘤鉴别诊断 ：子宫内膜异位症、结核性腹膜炎、生殖道以外的肿瘤 7.治疗

（1）良性肿瘤一经确诊，即应手术治疗；

（2）恶性肿瘤 治疗原则以手术为主，加用化疗放疗的综合治疗

第二节 卵巢上皮肿瘤

1.特点：常见，多见于中老年妇女，可分为良性、恶性、交界性 2.治疗：

1）良性肿瘤的治疗：

（1）一经确诊，应手术治疗；

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