加油站安全标准化自评报告(范本)

附件2 ××省加油站安全标准化评审申请表

××省加油站安全标准化评审

申请表

申请单位： ××××加油站

一、基本情况调查 单位名称 地 址 性 质 法人代表 联 系 人 ▉国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 电 话 邮 编 电 话 传 真 手 机 电子信箱 有否倒班 如有，请注明倒班两班倒，每班2人 ▉ 有 □ 否 情 况 人数及方式 员工总数 4 站 休 日 轮休 可否占用 1．本次申请的考核为： □二级企业考核 □三级企业考核 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 3．安全标准化牵头部门： 4．现场评审时您希望使用何种语言？ ▉汉语 □英语 □其它 5．计划在什么时间评审? 6．加油站相关负责人 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 8．申请方主要化学品名称、用途、数量： 名 称 汽油 用 途 车辆用油 数量（Kg） 5000 属 性 易燃易爆

二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容

上年度销售收入: 油罐总容积:60立方 站区面积: 1.近一年发生死亡、重伤和职业病的情况：无 2．可能造成较大安全、职业键康影响的活动、产品和服务：无 3．安全管理状况（安全、负责人、近几年主要业绩）： 4．有无特殊危险区域或限制的情况：无

三、其他信息

1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？▉是 □否 2。在提交申请书时,请同时提交如下文件： ? 单位基本情况简介（包括生产工艺线服务主要过程的流程图或示意图） ? 安全标准化工作自评报告 ? 营业执照和安全生产（经营）许可证复印件 ? 企业主要负责人和安全管理人员安全管理资格取证一览表、及证书复印件 ? 地理位置图及厂区总平面布置图 ? 加油站主要设备设施清单 ? 安全标准化管理制度清单 ? 危险化学品建设项目安全许可文件 自评得分： 法定代表人（负责人）签名： （申请单位盖章） 日期： 年 月 日 四、说明 申请评审的企业应承担下列义务： （1）依据《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ 3013-2008）、《××省加油站安全标准化达标评审工作细则》及其它有关规定实施安全标准化并有效运行； （2）同意遵守评审要求，提供评审所需要的信息。 联系人： 地 址： 邮 编： 电 话： 传 真： Email：