等级医院评审应知应会手册

二、模拟案例的检查应对：

1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。 2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。

3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。

4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。

5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。

6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。

8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。 10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生（护士），ⅹⅹ已完成”。 11.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

三、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。

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2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

四、迎检准备中对全院职工的要求 1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。 4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。 7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 9.全员正确掌握灭火器的使用方法。 10.全员正确掌握心肺复苏技术。 11.全员正确掌握六步洗手法。

第五章 全院员工要重点记忆的内容

一、医院文化与医院管理 （一）医院文化

1.医院愿景：共建政府放心、群众相信、员工安心的和谐医院 2.核心价值观：患者与服务对象至上 3.使命：科技创新，服务大众

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4.服务理念：（1）精益求精，服务人民 （2）给予病人真诚、信心和关爱 （3）还您健康，给您满意

5.任务：承担大型公立医院的社会责任与使命；作为温州医学院的附属医院，致力于成为优秀附属医院。主要任务为本市乃至周边地区的患者和服务对象解除痛苦，带来健康。

（二）医院管理

1.病历中需知情告知的内容

（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。 （2）选择或放弃抢救措施，自动出院。 （3）有创诊疗、手术操作前。

（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。 （5）放疗、化疗。

（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。 （7）入院72小时内。

（8）术中变更手术方式，术中谈话。 （9）200元以上材料使用的知情告知。 （10）病重、病危通知。 （11）重危病人诊疗转运前。 （12）输血、手术备血前。 （13）医院规定的其他知情同意。

说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。

2.病历检查中扣5~10分要点总结共计13项

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（1）入院录完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 （2）首次病程录完全拷贝入院录内容，扣5分。 （3）打印病历无执业医师签名扣5分（首次病程录）。 （4）缺主治医师48小时内查房记录，扣5分。 （5）上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分。 （6）手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。

（7）非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签名，重要部分扣5分，可累计扣分。

（8）病重患者须有病重知情告知记录，缺扣5分/次。 （9）二助及以下医师书写手术记录的扣5分。 （10）缺死亡病例讨论记录扣5分。

（11）对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺1次报告单，扣5分/次。

（12）修（补）正不符合要求，重要部位超扣5~10分，可累计超扣。 （13）主要诊断依据不充分，扣3~5分 3.病历检查中扣10分及以上要点总结共计21项 （1）入院记录无书写者或执业医师签名的各扣10分。 （2）入院记录不按时完成的扣10分。

（3）非执业医师书写或未在入院后8小时内完成首程，扣10分。 （4）危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。 （5）疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。 （6）缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。

（7）有创操作记录未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。 （8）放化疗、大剂量（甲基强的松≥500mg/天）或疗程﹥5天的激素治疗、72h

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