豫安监管〔2012〕96号附件

附件1

非煤矿山建设项目安全预评价报告备案申请表

项单通工电目位讯作子联名名地系邮称 称 址 人 箱 企业性质 邮政编码 移动电话 传真 / 建设项目生产能力 预评价单位 安全条件论证 报告编制单位 预评价单位资质等级 建设项目重大危险源，主要危险、危害因素： 建设单位 （盖章） 年 月 日 1

附件２

非煤矿山建设项目安全预评价报告备案表

备单项位目案名名号 称 称 预评价单位资质等级 项目可行性研究单位 项目预评价单位 建设项目生产能力 评价范围 评审组织单位 抄备案意见： 送 （负责日常监管的安全监管局） ××单位组织有关专家对××评价单位编制的《安全预评价报告》进行了评审。经审查，符合《关于进一步规范非煤矿山建设项目安全设施“三同时”监管工作的通知》（豫安监管?2012?XX号）规定的条件，同意备案。 （安全监管局盖章） 年 月 日 2

附件３

非煤矿山建设项目安全设施设计（变更）审查申请表

项单通工电目位讯作子联名名地系邮称 称 址 人 箱 企业性质 邮编 移动电话 传真 项目审批核准单位 设计单位 文 件 号 资质等级 安全预评价单位 预评价单位资质等级 设计能力（库容） 项目总投入预算 项目简介： 预评价备案号 开采方式(筑坝形式) 安全投入预算 项目重大危险源，主要危险、有害因素： 建设单位： （盖章） 年 月 日 3

附件４

金属非金属矿山建设项目开工报告（基建延期）

备案申请表

项项目目名地称 址 ／ 资 安全生产许可证号 安全生产许可证号 资资质质等等级 级 质企邮 业政性编质 码 等级 建设单位名称 建设单位地址 建设单位主要负责人 建设单位联系人 安全预评价单位 预评价单位资质等级 安全专篇编制单位 安全设施设计审查机关 拟聘施工单位名称（１） 施工单位资质等级（１） 拟聘施工单位名称（2） 施工单位资质等级（2） 拟聘监理单位（１） 拟聘监理单位（２） 建设项目生产能力 安全投入／设计总投资 建设项目简介： 建设项目主要负责人 联系 预评价备案号 批复文件号 方式 建设项目服务年限 设计基建期 建设单位意见： （盖 章） 主要负责人：（签字） 年 月 日 4