内乡县2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案

内乡县2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案

为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，根据有关新农合文件精神，结合内乡县实际，特制定内乡县2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案。 一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新增各级财政补助资金主要用于住院大病医疗费用补助，也可适当用于门诊小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持方案相对统一。根据省、市新农合指导意见精神，我县可依据经济发展状况和医疗消费水平，在省、市指导意见的基础上适当浮动乡级和县级定点医疗机构住院起付线和补偿比例，但省、市级定点医疗机构要执行全省统一的住院起付线和补偿比例。

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。

（六）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。

（七）包括中小学生在内的所有农村人口，均以家庭为单位在户籍所在地参加新农合。农村地区五保户、低保对象等困难农民由民政局医疗救助资金资助其参合。既要确保更多的农民积极主动地参加合作医疗，保证人人能够享有基本医疗保障。又要避免重复参加城镇居民、职工医疗保险，重复享受待遇。

二、补偿方案 （一）规范基金使用

合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金（含家庭账户基金）和风险基金，不再单独设立其他基金。

原则上，门诊统筹基金（含家庭账户基金）分配比例不应超过基金总额的25%，大病统筹基金分配比例不应低于基金总额的75%。 统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。

（二）明确基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围: 1、应当由公共卫生负担的； 2、应当从工伤保险基金中支付的； 3、应当由第三（方）人负担的；

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的； 5、在境外就医的；

6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。

医疗费用依法应当由第三（方）人负担，第三（方）人不支付或者无法确定第三（方）人的，由司法部门出具相关证明，新农合基金方可按规定比例先行支付。 （三）全面推行门诊统筹

随着新农合筹资水平的提高，为提高新农合基金使用效益，要在重点保障大病的前提下，积极向门诊小病延伸，全面推行门诊统筹，扩大新农合受益面。

我县实行大病统筹加门诊家庭账户，将参合人员个人缴费部分30元纳入门诊家庭账户，并从财政补助资金中拿出20元，在乡级卫生院全面开展门诊统筹。乡级门诊统筹资金实行总额预算控制，原则上按照参合人数包干使用，超支由乡级定点医疗机构负担。

家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，在全县范围内定点医疗机构就诊所发生的门诊医药费用，用家庭账户资金全额补助，当即减免，用完为止。也可用于住院医药费用的自付部分支出。家庭账户基金结余可结转下年度使用（不继续参加新农合农民的家庭账户资金节余部分，收归合作医疗基金），但不允许用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。

门诊统筹基金以县为单位统一管理，用于参合农民在乡级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿。乡级定点医疗机构要全部建立医院管理信息系统（HIS），并与新农合管理系统联网对接，实现网上审核和实时监控，微机系统打印结算票据，便于监督与管理。

参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照门诊统筹进行补偿。对病人实行“按比例补偿，单日或年度封顶”的办法。单次门诊费用补偿比例为40%。门诊统筹补偿单日封顶额不超过20元，年度个人封顶50元，可在家庭成员内统筹使用。达到封顶额后，超额部分自付。

县级新农合管理经办机构统一门诊统筹两联专用处方，开展门诊统筹要求写清内容：患者合作医疗证号、住址（村民小组）、初步诊断、处方编号、发票号、当次门诊费用、补偿金额。患者姓名、性别、年龄、联系电话、就诊日期等。并设病人签名栏。 （四）规范住院补偿

1、合理设置起付线和封顶线。在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为100元、县级400元、市级1000元、省级及省外1500元。

14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。

大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。 2、科学设定补偿比例。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿，适当提高大额住院医疗费用和基层医疗机构住院补偿比例，政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。具体比例如下：

3、纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿。 4、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿。转诊到省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准；参合人员转诊至省外经新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，按省级定点医疗机构的补偿标准执行（按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿）。转诊到省内县外的县、乡医疗机构，执行县级补偿标准。 外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。 5、为鼓励乡镇卫生院配备和使用国家基本药物，乡镇卫生院使用《国家基本药物目录·基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2010年版）》内的药品补偿比例应比非基本药物提高10个百分点。

6、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省医疗服务价格（试行）》明确的中医诊疗项目。（乡镇卫生院使用《国家基本药物目录·基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2010年版）》内的中药饮片及中成药不再重复提高补偿比例）。 参合农民在市、县定点中医医疗机构及县医院中医科住院的，报销起付线在同级医疗机构的基础上降低100元。