医院感染管理考核评价实施细则（试行）

医院感染管理考核评价实施细则（试行）

结果评价：<75分为不合格。此分数乘以0.3系数，纳入医疗质量管理与持续改进考核评价总成绩 注：打“●”项目，为调查项目，不计入评价记分

考核评价指标 检查主要内容 提供文档资料 或现场核查 考 核 与 评 价 方 分 实得分 法 值 减 分 理 由 1、 根据国及时完善、修订各项规章制度情况 1、医院感染管理制度 7 家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办各项规章制规章制度缺少一项相度 关内容，减1分 内容陈旧，发现1处与新规定不符合，减0.5分 2、消毒隔离工作制度（含手卫生工 作要求） 3、消毒与灭菌效果监测制度 法》要求，4、医疗废物管理制度 制定并落实医院感染管理的各项规章制度 （7分） 5、职业卫生防护制度 6、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理制度 7、抗菌药物合理使用制度 提供文档资考核评价指标 检查主要内容 料 或现场核查 2、 根据应当有医院感染管理专（兼）职人员 无医院感染管理专染管理办相关工作记（兼）职人员，不得法》要求和录 医疗机构1分 功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系 医院感染管理责任人由机构负责人相关文件及或业务负责人担任并主持工作 会议记录 不符合规定，不得分 2 分，未开展工作，减 2 减分 考 核 与 评 价 方 分 实得分 理由 法 值 《医院感 （4分） 医院感染管理专（兼）职人员应有明3、 医院感确职责（符合医院感染管理办法第八条） 相关文件 没有岗位职责，不得分；岗位职责落实不到位，酌情减1－2分 2 染管理部门和人员职责明确， 并有岗位培训 （4分） 明 新，不得分 提供文档资考核评价指标 检查主要内容 料 法 值 分 考 核 与 评 价 方 分 实得分 减 专（兼）职人员接受医院感染管理专业知识学习与更新 继续教育证没有接受学习和更2