限制临床应用的医疗技术审核申请书

主要相关设备 项目相关人员（１～３人） 姓名 性别 出生年月 学历学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 四、该项目的基本概况（另附页）

1、国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关部门的准入情况） 2、适应证 3、禁忌证 4、不良反应 5、质量控制措施 6、疗效判定标准和评估方法

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7、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（方法、疗程、疗效、费用等方面） 8、风险评估与应急预案

五、论证意见

科室专家组意见（至少三位以上副高职称人员） 专家组签字： 年 月 日 科室主任意见 科室主任签字： 科室公章 年 月 日

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