限制临床应用的医疗技术审核申请书

（三）项目负责人简况 姓名 学历、学位 专业 联 系 电 话 从事该项目工作经历 时 间 地 点 指导老师 参与例数 备 注 性别 职称 特长 电子邮箱 出生年月 职务 医 师 执业 证 书 编 号 该项目的专业培训经历 时 间 地 点 指导老师 参与例数 备 注 专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况) 简述：

- 5 -

（四）项目主要人员简况 姓名 学历、学位 专业 联 系 电 话 医 师 执业 证 书编 号 性别 职称 专长 电子邮箱 从事该技术项目工作经历 时 间 地 点 指导老师 参与例数 备 注 出生年月 职务 参加该技术项目专业培训经历 时 间 地 点 指导老师 参与例数 备 注 专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况) 简述 注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。

- 6 -

二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础

独立病区 个 其它场所情况（包括专用实验室等） ①名称 ； 平方米。 ②名称 ； 平方米。 ③名称 ； 平方米。 ④名称 ； 平方米。 总面积 平方米 必备设备 名 称 型号及产地 台 数 独立病床 张 场所情况设备情况综合技术情况 应有设备 开展时间 已开展项目 所申请技术项目 例数（例/年） 手术成功率 存活情况 开展时间 例数（例/年） 手术成功率 存活情况 该项目病例病案号（新申请项目的可不填写）

- 7 -

三、相关辅助设施情况

工作用房 面积 平方米 主要相关设备 项目相关人员（１～３人） 姓名 性别 姓名 性别 出生年月 学历学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 出生年月 学历学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 卫生标准 类 手术室重症监护室医学检验科影像检查科名 称 科主相其室要关它工作用房 面积 平方米

工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类 主要相关设备 项目相关人员（１～３人） 工作用房 面积 平方米 主要相关设备 项目相关人员（１～３人） 名 称 卫生标准 类 姓名 性别 出生年月 学历学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 工作用房 面积 平方米 主要相关设备 项目相关人员（１～３人） 卫生标准 类 姓名 性别 出生年月 学历学位 职称 专业 从事专业年限 参与本项目例数 卫生标准 类 - 8 -