微生物复习重点

菌群失调可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度失调，其中Ⅲ度失调亦称为二重感染（superinfection），即在抗菌药物治疗原感染性疾病过程中，造成体内菌群失调而产生的一种新感染。原因是长期或大量应用抗菌药物后，敏感菌群大部分被抑制，原来占少数的耐药菌趁机大量繁殖而占绝对优势，并可能转移到非正常寄居部位，引起疾病。引起二重感染主要以金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和白假丝酵母菌为多见。临床表现为假膜性肠炎、肺炎、鹅口疮、尿路感染或败血症等。

②定位转移（translocation）：又称易位，是指正常菌群由原籍生境转移到外籍生境或本来无菌生存的位置上的一种现象。正常微生物群在其固有生境内通常是不致病的，只有转移到外籍生境才能致病。

影响微生态失调的因素很多，但对宿主，主要是解剖结构和免疫功能异常的影响；对正常微生物群，抗生素的干扰作用是巨大的。

4．医院感染（nosocomial infection） 又称医院获得性感染（hospital acquired infection），主要指人们（重点是住院病人）在医院接受诊断、治疗、护理及其他医疗保健过程中，或在医院逗留期间获得的感染。

根据感染来源的不同，医院感染分为：①交叉感染（cross infection），由医院内病人或医务人员直接或间接传播引起的感染；②内源性感染（endogenous infection），或称自身感染，由病人体内正常菌群引起的感染；③医源性感染（iatrogenic infection），即在诊断、治疗和预防过程中，因所用器械消毒不严而引起的感染。引起医院感染的病原体具有广泛性、多样性（大多为条件致病菌）、耐药性和适应性等特点。 二、细菌的致病机制

1．细菌致病性的构成因素 细菌能引起感染的能力称为致病性（pathogenicity）。病原菌致病力的强弱程度称为毒力（virulence）。病原菌侵入宿主能否致病主要取决于细菌的毒力、侵入数量、侵入部位和机体免疫力的强弱。

细菌毒力由侵袭力（invasiveness）和毒素（toxin）构成。侵袭力是指病原菌突破宿主的防御功能，在体内定植、繁殖和扩散的能力，其物质基础包括菌体表面结构中的菌毛等粘附因子、荚膜和侵袭性酶类等。

2．细菌内毒素与外毒素的区别 细菌毒素按其来源、性质和作用等不同，可分为内毒素（endotoxin）与外毒素（exotoxin）两种 特性 来源 存在部分 化学成分 稳定性 毒性作用 外毒素 革兰阳性菌与部分革兰阴性菌 从活菌分泌出，少数细菌崩解后释出 蛋白质 多不耐热，60~80℃，30分钟被破坏 强，对组织器官有选择性毒性效应，引起特殊临床表现 强，刺激机体产生抗毒素；甲醛液处理脱毒形成类毒素 内毒素 革兰阴性菌 细胞壁成分，细菌死亡裂解后释出 脂多糖 耐热，160℃，2~4小时才被破坏 较弱，各菌的毒性效应大致相同，引起发热、白细胞增多、微循环障碍、休克、DIC等 若，刺激机体产生的中和抗体作用弱；甲醛液处理不形成类毒素 抗原性 基因定位 常由质粒、噬菌体等染色体外基因编码 由染色体基因编码 外毒素大都由A、B两个亚单位组成，A亚单位为毒性活性蛋白，B亚单位为结合蛋白。B亚单位与易感细胞膜上的受体有选择亲和作用，介导A亚单位进入靶细胞内，干扰细胞正常生理功能，引起毒性作用。因此，毒素结构的完整性是致病的必备条件。外毒素对机体组

织器官有选择性，引起各自不同的特殊病变和临床症状。根据外毒素对宿主细胞的亲和性及作用方式等，可分为神经毒素、细胞毒素、肠毒素三大类。

外毒素中有一类具有超抗原（superantigen）作用，主要是葡萄球菌肠毒素、毒性休克综合征毒素-1、链球菌致热外毒素等。超抗原不需经过抗原递呈细胞的处理，能与MHC-Ⅱ类分子结合，直接激活T细胞增殖，使其能释放细胞因子（如IL-1，IL-2，TNFα和INFγ等）。超抗原激活的T细胞数量约为普通抗原的数千倍。超抗原除具有毒性作用外，还与免疫抑制和自身免疫疾病有关。

各种细菌内毒素的成分基本相同，都是由脂质A、非特异性核心多糖和O特异多糖三部分组成，内毒素的毒性作用由脂质A决定。不同革兰阴性菌的脂质A的化学组成虽有差异，但基本相同，故由内毒素引起的毒性作用大致相同，主要有发热反应、白细胞反应、内毒素血症与内毒素休克、Shwartzman现象与弥散性血管内凝血（DIC）等。

总之，所有病原菌进攻人体不外乎利用菌体表面结构（如菌毛、荚膜）和代谢产物（侵袭性酶类、内外毒素）使人致病。由于细菌结构、代谢产物、生长繁殖所需条件，以及侵入和定植部位的不同，各种细菌的致病性有很大的差异。 三、宿主的免疫防御机制 （一）天然免疫的构成

天然免疫（innate immunity）主要由组织屏障和某些免疫细胞、免疫分子等组成。 1．屏障结构 皮肤与粘膜、血-脑脊液屏障、胎盘屏障。

2．吞噬细胞 分为中性粒细胞、单核-巨噬细胞系统（mononuclear phagocyte system）两大类。病原菌被吞噬细胞吞噬后。其后果随细菌种类、毒力和人体免疫力不同而异，包括完全吞噬、不完全吞噬。

3．体液因素 正常体液和组织中含有多种杀伤或抑制致病菌的物质，包括补体、防御素、溶菌酶等。

（二）获得性免疫（acquired immunity） 包括体液免疫和细胞免疫两大类。

1．胞外菌感染的免疫 首先是吞噬细胞的吞噬和炎症反应，随后产生特异性抗体，共同消灭细菌。体液免疫是抗胞外菌感染的主要获得性免疫，特异抗体的作用有①IgG抗体调理细菌促进吞噬；②抗体中和细菌外毒素；③分泌型IgA阻挡病原菌定植；④IgM、IgG抗体与抗原复合物可激活补体经典途径。

2．胞内菌感染的免疫 主要是以T细胞为主的细胞免疫。特异性细胞免疫应答包括两种类型：CD8CTL和CD4Th1细胞产生的细胞因子。 四、感染的发生和发展

1．感染的来源 ①外源性感染：病人、带菌者、病畜和带菌动物；②内源性感染：大多为自身的条件致病菌，少数是以潜伏于体内的病原菌。

2．传播方式与途径 呼吸道、消化道、创伤、接触、节肢动物叮咬等。

3．感染的类型 ①不感染：机体免疫力很强，病原菌致病力很弱或侵入数量不足，或侵入部位不适宜；②隐性感染：机体免疫力较强，病原菌致病力较弱，感染对机体损害轻，不出现明显的临床症状；③潜伏感染：机体免疫力与病原菌致病力处于平衡状态，病原菌长期潜伏

体内。一旦机体免疫力下降，潜伏的病原菌大量繁殖引起疾病；④显性感染：机体免疫力弱，病原菌致病力强，造成机体明显损伤，出现一系列临床症状和体征。

按感染部位不同，显性感染分为局部感染和全身感染，全身感染包括：毒血症、菌血症、败血症、脓毒血症、内毒素血症。

带菌状态：带菌者（carrier）是重要传染源。 第7章 细菌感染的检查方法与防治原则 复习提要 一、细菌学诊断 （一）标本的采集

应符合以下几个原则：①注意无菌操作，尽量避免杂菌污染；②在患者不同病程，根据不同病原菌在体内的分布和排出部位，采取不同的标本；③应在发病急性期和使用抗生素之前采集；④尽可能采取病变明显部位的材料；⑤标本必须新鲜，尽快送检；⑥多数菌冷藏运送，少数菌需保温；⑦标本应做好标签，化验单上填写检验目的、标本种类和临床诊断。 （二）病原菌的检验程序

1．直接涂片镜检 凡在形态和染色性上具有特征的病原菌，直接涂片染色后镜检有助于初步诊断。

2．分离培养 原为无菌部位采取的血液、脑脊液等标本，可直接接种至营养丰富的液体或固体培养基；从正常菌群存在部位采取的标本，应接种至选择或鉴别培养基。同时要注意满足气体的要求。

3．生化试验 如肠道杆菌包括多个菌属，可利用不同基质进行生化试验予以区别。 4．血清学试验 采用含有已知特异性抗体的免疫血清与分离培养出的未知纯种细菌进行血清学试验，可以确定病原菌的种或型。

5．动物试验 主要用于分离、鉴定病原菌，测定菌株产毒性等。 6．药物敏感试验 对临床选择用药有指导意义。

7．分子生物学技术 应用核酸杂交和PCR技术检测病原菌核酸。基因芯片技术已成为研究开发热点。 二、血清学诊断

用已知的细菌或其特异性抗原检测患者血液中有无相应特异抗体和其效价的动态变化，可作为某些传染病的辅助诊断，主要适用于抗原性较强的致病菌和病程较长的感染性疾病。 血清学诊断试验最好取患者急性期和恢复期双份血清标本，当后者的抗体效价比前者升高≥4倍者方有意义。

三、人工主动免疫和人工被动免疫

1．特异性免疫获得方式 ①主动免疫：通过患病、隐性感染获得自然感染，或给机体接种疫苗（vaccine）、类毒素（toxoid）进行人工免疫。②被动免疫：通过胎盘、初乳等自然免疫获得抗体，或是给机体注射抗毒素（antitoxin）等进行人工免疫。 2．人工免疫的概念和临床常用制剂

①人工主动免疫（artificial active immunity）：是将疫苗或类毒素等抗原物质接种人体，使

机体产生特异性免疫力的一种措施。疫苗可分为死疫苗、减毒活疫苗、基因工程疫苗、核酸疫苗，从功能上又可分为预防性疫苗和治疗性疫苗。免疫出现时间慢（2～4周），维持时间长（数月～数年），主要用于预防。

②人工被动免疫（artificial passive immunity）：是注射含有特异性抗体的免疫血清或细胞因子，使机体立即获得特异性免疫，因而作用及时，但维持时间短，仅2～3周，主要用于治疗或紧急预防。常用的生物制品是抗毒素、抗菌血清、胎盘球蛋白、丙种球蛋白和细胞免疫制剂。 第8章 球菌 复习提要 一、葡萄球菌属

葡萄球菌是最常见的化脓性球菌，是医院感染的重要病原菌。近年来由于广泛应用抗生素，耐药菌株迅速增多，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin- resistant S.aureus，MRSA），它已成为医院感染最常见的病原菌。 （一）生物学特性

1．形态与染色 球形，典型的葡萄球菌排列呈葡萄串状。革兰染色阳性。

2．分类 根据色素和生化反应等特点，可分为三类：金黄色葡萄球菌（S.aureus）、表皮葡萄球菌（S.epidermidis）、腐生葡萄球菌（S.sarophyticus）。其中金黄色葡萄球菌多为致病菌。根据有无凝固酶，葡萄球菌也可分为凝固酶阳性菌株和凝固酶阴性菌株两大类。此外，噬菌体分型可用于追踪传染源和研究菌型与疾病之间的关系。

3．葡萄球菌A蛋白（Staphylococcal protein A，SPA） 能与人和动物血清IgG的Fc段非特异结合，IgG的Fab段与相应抗原特异性结合。采用含SPA的葡萄球菌作为载体，结合特异性抗体后，可开展协同凝集试验，广泛用于多种微生物抗原的检出。SPA还具有抗吞噬、促细胞分裂等作用。 （二）致病性

1．致病因素 金黄色葡萄球菌产生的毒素和酶很多，包括：

①葡萄球菌溶素（staphylolysin）：为外毒素，对人致病的主要是α溶素，能溶解红细胞，损伤白细胞、成纤维细胞和血小板等。

②杀白细胞素（leukocidin）：破坏中性粒细胞和巨噬细胞。

③肠毒素（entertoxin）：约1/3临床分离菌株可产生肠毒素。耐热100℃30min，抵抗胃肠液中蛋白酶的水解。

④表皮剥脱毒素（exfoliative toxin）：可使表皮与真皮脱离，引起烫伤样皮肤综合征，多见于新生儿、幼儿和免疫功能低下的成人。

⑤毒素休克综合毒素-1（toxic shock syndrome toxin 1）：引起发热，增加宿主对内毒素的敏感性，促T细胞分裂，诱生IL-1、TNF和IFN等。

⑥凝固酶（coagulase）：使人和兔血浆凝固，是鉴别葡萄球菌有无致病性的重要标志。凝固酶能使周围血液或血浆中的纤维蛋白沉积在菌体表面，阻碍体内吞噬细胞的吞噬，保护病菌不受血清中杀菌物质的破坏。同时，使感染易于局限化和形成血栓，脓汁粘稠。