检验科季度科室医疗质量管理工作总结及分析已修改 - 图文

门诊本季度出报告平均时间为23.22分钟，超过第一季度平均值20.67分钟，单仍低于设定的目标值。对于临检超时标本统计发现血常规超时占比为88%，因此认为门诊临检血常规超时是影响临检报告发出平均时间的主要原因。

1.鱼骨图分析，针对此原因科室采用头脑风暴法，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：

人 TAT意仪器老数量不无赏罚制流程不清方法未改料 法 环 场地小 机 故障率血常规出报告时间延长 熟练度 试剂反应时

2.柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：

根据二八法则，主要原因为：流程制度未梳理制定清楚；人员TAT意识不强；仪器设备数量不够。监管不够。

3.整改措施

（1）门诊血常规优化流程：①优先接收门诊血常规标本，门诊血常规用专用框及时运送。②门诊血常规预留好仪器及时上机，采手指血发结果岗帮发体检血常规结果。③血常规岗在lis系统中优先批量选择门诊血常规结果及时发出。

（2）添置新血细胞计数仪。 （三）出具检验报告单及时率

90% 本季度我科出具检验报告及时率为87.80%。高于第二季度83.97%，

但低于我科设定的目标值90%。该指标未达标，针对这种情况科室进行了原因分析：

1.鱼骨图分析，针对此原因科室采用头脑风暴法，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：

检验报告及时率不达 标的原因 设检验设备数量不足 设备临时故障 试剂 试剂不稳定 技术人TAT意识不强 质控品问题致使质控不过 手术得当，无需使用抗生素 人员不足 流程培训不到位 SOP文件不熟悉 制度、流程执行不佳 环境吵闹 门诊检验场地小 2.柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：

根据二八法则，主要原因为：：技术人员TAT意识不强；技术人员对技术操作流程熟练程度不够，仪器设备数量不够，设备临时出现故障不能使用。从而影响整体出报告及时率。

3.根据主要原因，采取以下整改措施

（1）门诊血常规优化流程；简化提高工作效率，提高服务意识； （2）Lis系统预警；

（3）仪器更换；申购相关的检验仪器，认真做好科室设备仪器的维护和保养，

制度、流环境 四、不良事件上报情况 3季度不良事件有4例： （一）原因分析

其中检验前占75%，检验中占25%，检验后占0%，在总因素中标本采集因素占25%，标本运送和接收因素占25%，标本采集因素占25%，技术规范和管理制度各占25%，信息系统占0%，危急值和医生开单因素各占0%，其中检验前标本采集护士采血出现各方面因素，临床后勤支持人员标本运送接收存在相当一定缺陷，送检人员没能严格执行相关管理制度。

（二）整改措施

1与护理部沟通对标本采集不正确进行追踪，进行督促落实标本类型的正确采集。

2对临床后勤支持人员爱玛客员工进行标本运送接收培训，严格执行标本接收相关管理制度

3对检验人员进行相关技术培训，考核，加强责任心。 4信息系统进行检验项目梳理，减少检验项目重复。 5与临床进行沟通要求特殊项目进行预约。 五、核心制度落实情况

通过自查值班和交接班制度、查对制度、新技术新项目准入管理制度、危急值报告制度、信息系统安全制度落实情况。采取现场查看，访谈工作人员和部分患者。以上五个制度都有落实。但实习生和文员也要认真学习执行相关制度。

六、医学装备管理落实情况

通过自查仪器维护保养记录，仪器校准，考核工作人员标准操作、大型仪器上岗证，特种设备上岗证和标准操作，各项执行情况均已落实。

七、院感分析

1.存在问题或改进项目：

（1）部分工作人员不熟悉消毒物品的使用期限

（2）门急诊采末梢血处的棉签未标注开启时间与失效时间。 （3）免疫室的有效氯消毒液浓度不达标

（4）PCR实验室与遗传实验室紫外光光管未编号，紫外光消毒记录不规范。

2.科室讨论内容及原因分析：

（1）检验科无护理人员，没有接受专门的消毒规范培训，所以部分人员不熟悉消毒物品的管理规定。

（2）工作人员不熟悉消毒物品的管理规定，科室要加强培训与监督。 （3）负责更换消毒液的清洁工未及时更换，免疫室的工作人员下午才进行浓度测试，未能及时发现。

（4）工作人员不熟悉紫外光光管的使用规定，只是记录每天消毒，未标注紫外光光管的使用时间。

3.整改措施：

（1）科室组织全体工作人员学习新的院感管理规范，要求人人掌握消毒物品的使用相关规定。

（2）科室加强监督，定期巡查，严格要求消毒物品要标准开启时间与失效时间，并在有效期内使用。