2016年医疗质量管理和持续改进方案

外科 12.3 骨科 妇产科 15.2 6.0 ＜12 ＜15 ＜6 （二）检验科（24分） 医学检验质控指标 1.提供24小时急诊检验服务。 考核方法 抽检5份急诊项目在规定时间内完成 2.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度 3.有明确的实验室全面质量管理及持续改进的方案与流程的书面文书 4.对实验室开展的检验项目进行性能评估（定性及定量）有性能评估的相关记录及结果判断。 5、成立质量安全小组，制定管理计划和质控指标，无指标、未开展质量开展质量管理工作。 （三）病理科（24分） 医学病理质控指标 1、有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。 2.病理诊断报告准时、规范、文字准确、字迹清楚、有抽查10张报告单 6分 严格审核制度。 3.落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制无不得分 活动，并有记录。 4.有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。 (四)医学影像科（放射、功能、MIR、CT）（24分） 质控指标 1、提供24小时急诊影像服务。 考核方法 分值 6分 无不得分 6分 6分 考核方法 无不得分； 分值 6分 管理工作不得分； 6分 无不得分； 6分 抽查10张检验报告单 6分 无不得分 2分 分值 4分 2.每月进行图像质量评价活动，有评价结果与持续改进查纪录 措施的纪录。 6分 3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难抽查报告单；2个6分 病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。 4.每月对影像诊断与临床诊断符合率、阳性率统计。 （五）麻醉科（10分） 麻醉质控指标 分值 制度落实情况。 无不得分 6分 1、履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。 1分 2、执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历/麻醉单中。 3、设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态。 4、每季度对麻醉效果回顾总结分析并提出改进意见。 5、每季度对麻醉并发症进行统计（发生率升降）、分析、制定相应的预防措施到位； 6、每季度对“手术安全核查与手术风险评估制度、手术前后访视制度”执行情况的分析、总结和持续改进措施。 （六）输血科 1、加强输血病例的检查、通报。 2、制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 3、开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 4、落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。 （七）药学部（24分） 药事管理质控指标 分值 1分 2分 1分 1分 4分 分值 6分 6分 6分 6分 1、存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。 2、有处方点评实施细则和执行记录。定期对中西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。 3、医院对药剂科有明确的质量与安全指标（j见附件），科室能定期开展评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。 4、定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测结果。 6分 6分 6分 6分 五、建立病历质量控制与评价组织 组成：

李贵安、王爽、左红宁、陈鸿韵、龚雪莲、柴旭斌、张洁 余军杰、袁 琳、刘 焕、王健、刘丹、李晓明、张 倩 徐鹏刚、陈爱琳、成 洁、徐阳、李震寰、刘新美 职责：

1、参与医院病历质控及病例展览的病历检查工作。 2、负责本科室病历的质量控制工作。

3、传达医院病历质控的要求，反馈对病案管理的意见或建议。 4、定期参加例会以评价、研究、讨论病历质量管理中的问题。 六、考核办法

按照考核标准及质量指标每月进行检查、绩效考核，临床科室10分，

医技科室24分；申请3分奖励权限（待批）。

质控科

二〇一六年二月三日星期三 附：

药学部质量与安全管理考核指标(质控指标)

根据《药品管理法》《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全管理考核指标：

1．调剂工作：各项工作均符合要求 （1）门诊处方总数复核率100%.

（2）门诊处方合格率≥95％(抽查100张处方)。 （3）住院处方复核率90%，处方双签字率90%。 （4）处方划价准确率＞98%，误差处方平均金额＜0.10%。 （5）发药出门差错率＜1/10000。 （6）中药饮品误差±5%。

（7）麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。 （8）无伪劣药品和”四无”药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期）。 （9）建立各种管理制度。

（10）药品质量严格把关，标签、标识清晰。