解读：第三章患者安全

【3.3.2.1】有手术部位识别标示相关制度与流程。

【C】

1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 【B】符合“C”，并

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。 【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 本条需提供：

1、手术部位识别标示相关制度与流程； 2、有培训（内容、考核、评价）

3、手术室护士在接送手术病人时，对手术部位的核查与登记

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【3.3.3.1】有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

（★）

【C】

1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。

【B】符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。 【A】符合“B”，并

能职部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 本条需提供：

1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程； 2、相关培训（内容、考核、评价）；

3、护理部有督导、检查、总结、反馈，有改进措施，有登记。

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【3.4.1.1】按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

【C】

1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。 【B】符合“C”，并

1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.手卫生依从性≥70%。 【A】符合“B”，并 手卫生依从性≥95% 本条需提供：同下条

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【3.4.2.1】医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）

【C】

1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.洗手正确率≥90%。 【A】符合“B”，并

不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 本条需提供：

1、手部卫生管理相关制度和实施规范； 2、培训与考核（计划、内容、考核、评价）；

3、院感办对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施，有记录。

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