解读：第三章患者安全

评审细则解读 第三章：患者安全

【3.1.1.1】对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

【C】

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

【B】符合“C”，并

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 【A】符合“B”，并

1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。 本条需提供：

1、 就诊和住院患者身份标识的制度规定和唯一标识管理办法。 2、 护士掌握并使用（培训：计划、内容、考核、评价）。 3、 科室、护理部有检查、评价、改进措施，有记录。

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【3.1.2.1】在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 本条需提供：

1、 各项诊疗及操作前查对制度、患者身份确认制度、核对方法和

程序。

2、 相关培训（计划、内容、考核、评价）与目标；

3、 科室、护理部有检查、督导、检查、评价、反馈，有改进措施。

2

【3.1.3.1】完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

【C】

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 【B】符合“C”，并

1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管。 【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

本条需提供：

1、患者转科交接时身份识别制度和流程（尤其重点科室、重点人群

之间的转接）；

2、患者转交接时的交接登记制度与登记； 3、相关培训（内容、考核、评价）；

4、护理部有督导、检查、总结、反馈与改进措施记录。

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【3.1.4.1】使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

【C】

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 【B】符合“C”，并

1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。 本条需提供：

1、“腕带”使用的制度

2、护理部有督导、检查、总结、反馈记录

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