中医伤科学

著手足，骨必折断，压迮身躯，人必昏迷。”挤压综合征多发生于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中，战时或发生强烈地震等严重自然灾害时可成批出现。此外，偶见于昏迷与手术的患者，肢体长时间被自身体重压迫而致。其病理变化归纳为： 1．肌肉缺血坏死 2．肾功能障碍 综上所述，挤压综合征的发生主要是肾缺血和肌肉组织坏死所产生的对肾脏有害的物质导致急性肾功能障碍的发生。 [诊查要点] 1．诊断要点 (1)外伤史：详细了解受伤原因与方式、受压部位、范围与肿胀时间，伤后症状及诊治经过等。注意伤后有无“红棕色”、“深褐色”或“茶色”尿及尿量情况，若每日少于400ml为少尿，少于50ml为无尿。

(2)症状体征：发病后应注意局部与全身的临床表现。

局部表现：由于皮肉受损，血溢脉外，瘀阻气滞，经络不通，故有伤处疼痛与肿胀，皮下瘀血，皮肤有压痕，皮肤张力增加，受压处及周围皮肤有水泡。伤肢远端血循环状态障碍，部分患者动脉搏动可以不减弱，毛细血管充盈时间正常，但肌肉组织等仍有缺血坏死的危险。伤肢肌肉与神经功能障碍，如主动与被动活动及牵拉时出现疼痛，应考虑为筋膜间隔区内肌群受累的表现；皮肤感觉异常。检查皮肤与粘膜有无破损、胸腹盆腔内器官有无损伤等并发症。

全身表现：由于内伤气血、经络、脏腑，伤者出现头目晕沉，食欲不振，面色无华，胸闷腹胀，大便秘结等。积瘀化热可出现发热、面赤、尿黄、舌红、舌边瘀紫、苔黄腻、脉弦紧数等。严重者心悸、气急，甚至发生面色苍白，四肢厥冷，汗出如油，脉芤等脱症(休克)。挤压综合征的全身表现主要有：①休克：少数患者早期可能不出现休克，或者休克期 短暂未被发现。大多数患者由于挤压伤剧痛的刺激，组织广泛的破坏，血浆大量的渗出，而迅速产生休克，且不断加重。②肌红蛋白血症与肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要依据。患者伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，同时尿量减少，比重升高，应考虑是肌红蛋白尿。肌红蛋白在血与尿中的浓度，待伤肢减压后3-12小时达到高峰，以后逐渐下降，l-2天后恢复正常。③高血钾症：肌肉坏死，细胞内的钾大量进入循环，加之肾衰排钾困难，在少尿期血钾可每日上升2mmol／L，甚者24小时内升高至致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用，应连续监测。少尿期患者常死于高血钾症。④酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，导致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物集聚体内，非蛋白氮与尿素氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦躁口渴，恶心等酸中毒与尿毒症等一系列表现。

(3)实验室检查：①血尿常规检查提示有代谢性酸中毒、高钾血症、．肌红蛋白血症、肌红蛋白尿与肾功损害。休克纠正后首次排尿呈褐色或棕红色，为酸性，尿量少，比重高，内含红细胞、血与肌红蛋白、白蛋白、肌酸、肌酐和色素颗粒管型等。每日应记出入量，经常观测尿比重，尿比重低于1．018以下者，是诊断急性肾衰的主要指标之一。多尿期与恢复期尿比重仍低，尿常规可渐渐恢复正常。②血色素、红细胞计数与红细胞压积：估计失血、血浆成分丢失、贫血或少尿期水潴留的程度。③血小板与出凝血时间：可提示机体出凝血、纤溶机理的异常。④谷草转氨酶(GOT)，肌酸激酶(CK)：测定肌肉缺血坏死所释放的酶，可了解肌肉坏死程度及其消长规律。CK>1万单位／L，即有诊断价值。⑤血钾、血镁、血肌红蛋白测定：了解病情的严重程度。 2．辨证分型

(1)瘀阻下焦：伤后血溢脉外，恶血内留，阻隔下焦，腹中满胀，尿少黄赤，大便不通，舌红

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有瘀斑，苔黄腻，脉弦紧数。此型多见于发病初期。

(2)水湿潴留：伤后患处气滞血瘀，气不行则津液不能敷布而为水湿。水湿潴留则小便不通，津不润肠则大便秘结，二便不通则腹胀满，津不上承故口干渴；湿困脾胃，中焦运化失常则苔厚腻，脉弦数或滑数。此型多见于肾衰少尿期。

(3)气阴两虚：患者长时间无尿或少尿，加之外伤、发热、纳差，致气阴两虚。肾气虚，固摄失司，故有尿多。尿多则进一步伤阴及气，而出现气短、乏力、盗汗、面色苍白、舌质红、无苔或少苔和脉虚细数等气阴两虚的一系列表现。此型多见于肾衰多尿期。

(4)气血不足：患者饮食与二便已基本正常，但肢体肌肉尚肿痛，面色苍白，全身乏力，舌质淡苔薄，脉细缓。此型多见于肾衰恢复期。 [治疗]

挤压综合征是骨伤科的危急重症，应做到早期诊断，积极救治，早期切开减压与防治肾衰；凡重压超过1小时以上者，均应按挤压综合征处理，密切注意其变化，积极防治并发症。 1．现场急救处理

(1)医护人员迅速进入现场，尽早地解除重物对伤员的压迫，避免或降低本病的发生。 (2)伤肢制动，减少坏死组织分解产物的吸收与减轻疼痛，强调活动的危险性。

(3)伤肢用凉水降温或裸露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，防止组织缺氧的加重。 (4)不要抬高伤肢，避免降低其局部血压，影响血液循环。

(5)伤肢有开放性伤口和活动性出血者应止血包扎，但避免使用加压包扎法和止血带。 (6)凡受压伤员一律饮用碱性饮料(每8-10g)碳酸氢钠溶于1删nd水中，再加适量糖与食盐)，碱化尿液，避免肌红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积。2．伤肢处理

(1)早期切开减压：其适应症为：①有明显挤压伤史。②伤肢明显肿胀，局部张力高，质硬，有运动和感觉障碍者。③尿肌红蛋白试验阳性(包括无血尿时潜血阳性)或肉眼见有茶褐色尿。切开可使筋膜间隔区内组织压下降，改善静脉回流，恢复动脉血供，防止或减轻挤压综合征的发生或加重。如肌肉已坏死，清除坏死组织，同时引流可防止坏死分解产物进入血液，减轻中毒症状，减少感染的发生或减轻感染程度。切开后伤口用敷料包扎时，不能加压；如伤口渗液量多，应保证全身营养供给，防治低蛋白血症。

(2)截肢：其适应症是：①伤肢肌肉已坏死，并见尿肌红蛋白试验阳性或早期肾衰的迹象。②全身中毒症状严重，经切开减压等处理仍不见症状缓解，已危及伤员生命者。③伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。 3．全身治疗

(1)中医治疗：根据其辨证，予以中药治疗。

①瘀阻下焦：治宜化瘀通窍。方用桃仁四物汤合皂角通关散加琥珀20g。 ②水湿潴留：治宜化瘀利水，益气生滓。方用大黄白茅根汤合五苓散加减。 ③气阴两虚：治宜益气养阴，补益肾精。方用六味地黄汤合补中益气汤加减。

④气血不足：治宜益气养血。方用八珍汤加鸡血藤30g肉苁蓉30g、红花12g、木香10g。 (2)急性肾功能衰竭的治疗：对挤压综合征患者，一旦有肾功能衰竭的证据，应及早进行透析疗法。本疗法可以明显降低由于急性肾衰所致高钾血症等造成的死亡，是一个很重要的治疗方法。有条件的医院可以作血透(即人工肾)；腹膜透析操作简单，对大多数患者亦能收到良好效果。

(3)其它治疗：纠正电解质紊乱，随时监测血钾、钠、氯和钙的浓度，严格控制使用含钾量高的药物和食物，不用长期库存血，发生酸中毒立即给予纠正；增进营养，给予高脂高糖低蛋白食物；正确应用抗生素防治感染等。

各 论

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第六章骨 折 第一节 骨折概论 【病因病机】 1．外因

(1)直接暴力：骨折发生于外来暴力直接作用的部位，如打伤、压伤、枪伤、炸伤及撞击伤等。这类骨折多为横断骨折或粉碎性骨折，骨折处的软组织损伤较严重。若发生在前臂或小腿，两骨骨折部位多在同一平面。如为开放性骨折，则因打击物由外向内穿破皮肤，故感染率较高。

(2)间接暴力：骨折发生于远离于外来暴力作用的部位。间接暴力包括传达暴力、扭转暴力等。多在骨质较弱处造成斜形骨折或螺旋形骨折，骨折处的软组织损伤较轻。若发生在前臂或小腿，则两骨骨折的部位多不在同一平面。如为开放性骨折，则多因骨折断端由内向外穿破皮肤，故感染率较低。 (3)筋肉牵拉：由于筋肉急骤地收缩和牵拉可发生骨折，如跌倒时股四头肌剧烈收缩可导致髌骨骨折。

(4)疲劳骨折：骨骼长期反复受到震动或形变，外力的积累，可造成骨折。多发生于长途跋涉后或行军途中，以第二、三跖骨及腓骨干下1／3疲劳骨折为多见。这种骨折多无移位，但愈合缓慢。 2．内因

(1)年龄和健康状况：年老体弱，平时缺少运动锻炼或长期废用者，其骨质脆弱、疏松，遭受外力作用容易引起骨折。

(2)骨的解剖位置和结构状况：幼儿骨膜较厚，骨有机质较多，易发生青枝骨折；18岁以下青少年，骨骺未闭合，易发生骨骺分离；老年入骨质疏松、骨的脆性增大，最易发生骨折。在骨质的疏松部位和致密部位交接处也易发生骨折。

(3)骨骼病变：如先天性脆骨病、营养不良、佝偻病、甲状腺机能亢进症、骨感染和骨肿瘤等常为导致骨折的内在因素。

外力作用于人体，可由于年龄、健康状况、解剖部位、骨结构、骨骼是否原有病变等内在因素的差异，而产生各种不同类型的损伤。不同的致伤暴力又可有相同的受伤机理。因此，骨折则是外因和内因综合作用的结果。

3．骨折移位 骨折移位的程度和方向，一方面与暴力的大小、作用方向及搬运情况等外在因素有关，另一方面还与肢体远端的重量、肌肉附着点及其收缩牵拉力等内在因素有关。 骨折移位方式有下列五种，临床上常合并存在。

(1)成角移位：两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。 (2)侧方移位：两骨折端移向侧方。四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。

(3)缩短移位：骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短。 (4)分离移位：两骨折端互相分离，且骨的长度增加。 (5)旋转移位：骨折段围绕骨之纵轴而旋转。

【分类】 对骨折进行分类，是决定治疗方法、掌握其发展变化规律的重要环节。分类的方法甚多，兹将主要的分类方法介绍如下：

1．根据骨折处是否与外界相通可分为：(1)闭合骨折 (2)开放骨折

2．根据骨折的损伤程度可分为：(1)单纯骨折 (2)复杂骨折 (3)不完全骨折(4)完全骨折。 3．根据骨折线的形态可分为：(1)横断骨折 (2)斜形骨折(3)螺旋形骨折(4)粉碎骨折(5)青枝骨折(6)嵌插骨折 (7)裂缝骨折(8)骨骺分离(9)压缩骨折。

4.根据骨折整复后的稳定程度可分为：(1)稳定骨折(2)不稳定骨折。

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5．根据骨折后就诊时间可分为：(1)新鲜骨折 (2)陈旧骨折。 6．根据受伤前骨质是否正常可分为：(1)外伤骨折 (2)病理骨折。

【诊查要点】在骨折辨证诊断过程中，要防止只看表浅伤，不注意骨折；只看到一处伤，不注意多处伤；只注意骨折局部，不顾全身伤情，只顾检查，不顾患者痛苦和增加损伤。通过询问受伤经过，详细进行体格检查，必要时作X线摄片检查，以及综合分析所得资料，即可得出正确诊断。

1．受伤史 应了解暴力的大小、方向、性质和形式(高处跌下、车撞、打击、机器绞轧等)，及其作用的部位，打击物的性质、形状，受伤现场情况，受伤姿势状态等，充分地估计伤情。 2．临床表现 (1)全身情况：轻微骨折可无全身症状。一般骨折，由于瘀血停聚，积瘀化热，常有发热(体温约38．5℃)，5-7天后体温逐渐降至正常，无恶寒或寒战，可兼有口渴、口苦、心烦、尿赤便秘、夜寐不安等症状，脉浮数或弦紧，舌质红、苔黄厚腻。如合并外伤性休克和内脏损伤，还有相应的表现。 (2)局部情况：

①一般情况 疼痛、肿胀、活动功能障碍。 ②骨折特征 畸形、骨擦音、异常活动。

畸形、骨擦音和异常活动是骨折的特征，这三种特征只要有其中一种出现，即可在临床上初步诊断为骨折。骨折端移位明显而无骨擦音，则骨折断端间或有软组织嵌入。

3．X线检查 诊断骨折，借助X线检查对于了解骨折的具体情况有重要参考价值。X线摄片检查能显示临床检查难以发现的损伤和移位，如不完全骨折、体内深部骨折、脱位时伴有小骨片撕脱等。

当X线片与临床其他诊断有矛盾，尤其是临床上有肯定体征，而X线片显示阴性时，必须以临床为主，或是再作进一步检查，从而发现问题；或是加摄健侧X线片，予以对比；若临床仍不能排除骨折，应定期随诊，再行摄片加以证实或排除。

临床检查应与X线检查相互补充，彼此印证，使诊断更为确切可靠。在急救现场，缺乏X线设备时，主要依靠临床检查来诊断和处理骨折。 【骨折的并发症】

1.外伤性休克 多见于遭受严重损伤的病人，病情复杂，发展迅速，若不及时处理，可能危及生命。 2．感染 开放性骨折如不及时清创或清创不彻底，有发生化脓性感染或厌氧菌感染的可能。 3．内脏损伤

(1)肺损伤 肋骨骨折可合并肺实质损伤或肋间血管破裂，引起血胸或闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、血气胸。

(2)肝、脾破裂 暴力打击胸壁下段时，除可造成肋骨骨折外，还可发生肝或脾破裂，特别在有脾肿大时更易破裂，形成严重内出血和休克。

(3)膀胱、尿道、直肠损伤 耻骨和坐骨支同时断裂时，容易导致后尿道损伤，若此时膀胱处于充盈状态，则可被移位的骨折端刺破，这种膀胱损伤多为腹膜外损伤。骶尾骨骨折还可并发直肠损伤。

4.重要血管损伤 多见于严重的开放性骨折和移位较大的闭合性骨折。如肱骨髁上骨折伤及肱动、静脉(图6—3)，股骨髁上骨折伤及胭动、静脉，胫骨上段骨折伤及胫前或胫后动、静脉。动脉损伤可有下列几种情况：

(1)开放性骨折合并动脉破裂则鲜血从伤口喷射流出。

(2)由于骨折压迫或刺伤可发生血管痉挛，使血流不畅或完全不通，导致血栓形成。

(3)动脉被骨折端刺破，形成局部血肿，后期可形成假性动脉瘤，若动、静脉同时被刺破，可

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