医院病案质量检查中问题分析

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn

医院病案质量检查中问题分析

作者：杨玉营

来源：《医学信息》2014年第23期

摘要：病案是医院进行统一管理的依据，也是医护人员根据患者病情诊断、制定合理治疗方案以及制定措施积极防范并发症的依据。同时，病案还是反映一个医院管理，医疗水平的指标，也是医院考核医护人员医疗水平及其工作绩效的主要依据。目前，我国医疗体制正在深入改革，这也是一种趋势，医护人员在记录病案时不仅要求记录过程中的真性实、准确性，还应该具备一定的风险防范意识。为了更加深入了解我院病案质量检查中出现的问题，并根据这些问题针对性的提出一些改进措施。本文将以我院的实际情况为依托，着重分析医院在病案质量检查中存在的问题，为提高我院的综合实力提供依据。 关键词：病案；医疗质量；业务水平；解决对策

在医院绩效综合考核和评判过程中，病案质量的检查是其中一个关键环节，它能够有效的保证病案质量，提高医院的综合实力。近年来，我院根据国家\病案书写质量评定标准\对我院2010年1月～2013年10月的病案进行质量检查，检查结果显示我院病案质量目前仍然存在较多问题，病案中得分的高低并不能完全真是的反映病历质量。本文将以我院的实际情况为依托，着重分析医院在病案质量检查中存在的问题，为提高我院的综合实力提供依据。具体如下。

1 我院病案质量检查中存在的问题

1.1病案本身的问题 病案是医院进行统一管理的依据，也是医护人员根据患者病情诊断、制定合理治疗方案以及制定措施积极防范并发症的依据。一份完整的病案至少需要四级人员认可签字如：住院医师、主治医师、科主任、科室质控医师。但是，当前我院病案质量还存在很多问题。①医护人员在填写病案时，不注重首页的填写，对患者的一些基本信息填写不完整；②患者入院后医护人员对患者过往病史填写过于简单；患者入院后检查时，诊断书上对患者当时情况填写不认真，有的病案上缺少医师签名等；③患者治疗过程中记录过于简单。使得病案并不完整，给患者治疗和诊断带来一定困难[1-3]。

1.2病案质量控制中存在的问题 医院病案管理缺乏系统性、科学性，造成病案治疗管理过程中不能够充分发挥其作用，再加上一些医院缺乏监督、检查力度，从而使得医院病案管理质量一直停滞不前如：医院在定期的病案质量检查中，一些人员草草了事，对一些问题的回答也是模棱两可。再加上一些医护人员思想上对病案不够重视，书写过程中十分马虎，医护人员在工作忙时甚至忽视对患者病历的书写。