宝鸡市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法.docx

宝鸡市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法

第一条 根据《宝鸡市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹实施办法》（宝政发[2010]16号）规定,制定本办法。

第二条 医保患者住院后，需转往其它医疗机构继续治疗的为转院。转往我市行政区域内其它定点医疗机构诊治的为辖区内转院，转往我市行政区域以外医疗机构治疗的为辖区外转院。住院期间转其它医疗机构检查为转外检查。

第三条 辖区内转院、检查可由定点医疗机构依据患者病情自主决定。 第四条 辖区内转院的医保患者应先与原定点医疗机构按医保规定结算医疗费用，应由个人自付部分（包括起付标准，自费部分，自付比例），由个人以医保IC卡或现金支付，转入新的医疗机构后，起付标准、自付比例按新转往医疗机构标准执行。

第五条 辖区内住院期间转其它定点医疗机构检查的费用，由转出定点医疗机构按照我市医保政策规定直接与参保患者结算，每月汇总后随参保患者住院费用统一报送与其签订协议的医疗保险经办机构结算。

第六条 符合下列条件之一的，可办理辖区外转诊转院手续：

1、接诊二、三级甲等医疗机构多方会诊检查仍不能确定的疑难病症； 2、因病情需要做某项检查或治疗而我市医疗机构无条件进行以及无足够条件诊治抢救的危重病人；

3、本市无条件开展治疗的疾病。

第七条 医保患者因病情确需转院时，由所住定点医疗机构临床科室主管医师提出转院申请，经科主任审核，主管院长同意签字后，由所在定点医疗机构医保科登记备案并加盖业务章。

第八条 市本级及金台、渭滨两区参保患者转往辖区外医疗机构治疗的，须由本市三级甲等定点医疗机构出具辖区外转院申请单（眼科疾病市人民医院、精神疾病市第二康复医院也可出具），其余县区可由本县区二级定点医疗机构出具。

第九条 医保患者（或代办人）持转院申请单到参保地医疗保险经办机构办理审批登记后即可转外地医疗机构就诊。当次转院审批手续两个月内有效，超出两个月的应重新办理。

第十条 转外就诊完毕返回时，应向就诊医疗机构索取相关资料，并由患者所在单位医保专管员（灵活就业人员由托管单位医保专职人员）送所参保的医疗保险经办机构审核、报销。所带资料如下:

1、医保证、医保IC卡号、转院审批单、转外特殊检查（治疗）审批单； 2、住院病历复印件（加盖病案室印鉴）、住院费用汇总清单、检查结果报告单（复印件）；

3、正式发票； 4、就诊医院出院证明。

第十一条 本办法所指的异地就医特指用人单位派驻市外工作一年以上的参保人员和异地安置的退休人员在当地指定医疗机构就医。

第十二条 异地就医的医保患者，由本人在当地选择3家经当地人力资源和社会保障部门确定的不同级别的定点医疗机构作为指定医疗机构，报参保地医疗保险经办机构登记备案后，其在指定医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用按我市同等级定点医疗机构的支付比例支付。

第十三条 异地就医人员转指定医疗机构以外接受治疗的，须经其指定的最高级别医疗机构（大中城市为三级医疗机构、县级行政区为二级及其以上医疗机构）对症临床科室出具转院证明。治疗结束后将转院证明随同相关资料一同交单位医保专管员统一到参保地医疗保险经办机构办理结算手续。

第十四条 辖区外转诊和异地就医的医保患者，医疗费用由患者垫付，出院后两个月内，由本人所在单位医保专管员，持相关资料到参保地医疗保险经办机构报销。

第十五条 转诊转院及异地安置人员医疗保险基金支付比例如下：

单位：元

内容 类别 转外地就医 异地就医 大病支付 一级医疗机构 起付标准 400 400 二级医疗机构 三级医疗机构 医保基金医保基金医保基金起付标准 起付标准 支付比例 支付比例 支付比例 90% 92% 600 600 88% 90% 800 800 86% 88% 符合基金支付范围，医疗费用在13万元以上20万元以下部分，基金支付90% 上表中医疗保险基金支付比例是指符合医疗保险基金支付规定并扣除起付线标准、个人自付费用后的支付比例。退休人员基本医疗保险基金支付比例按不同医疗机构级别支付比例增加两个百分点。 第十六条 未被批准转诊转院和未办理异地安置手续在辖区外所发生的医疗费用经核实无误后，基金支付比例在转外地就医基金支付比例的基础上降低十个百分点执行，即：符合规定的医疗费用，一级医疗机构基金支付80%，二级医疗机构基金支付78%，三级医疗机构基金支付76%。 第十七条 因公出差、外出学习、单位派驻外地工作不满一年和法定假期以及探亲期间在异地住院、门诊紧急抢救的，应在3个有效工作日内向参保地医疗保险经办机构报告、备案，其符合政策规定的医疗费用，医疗保险基金按规定支付。 第十八条 异地安置人员在辖区内因门诊紧急抢救需要住院的，必须在3个有效工作日内持单位证明到参保地医疗保险经办机构办理手续后，方可直接结算。 第十九条 本办法由市人力资源和社会保障局、财政局负责解释。 第二十条 本办法自2010年7月1日起施行