2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识

2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识

2007年欧洲危重病医学会(ESICM)首次发布了休克患者的诊疗指南，但之后新的临床研究结果陆续发表，为休克的治疗提供了新的证据。因此，欧洲危重病医学会工作组就休克和血流动力学监测达成了新的共识，并发表在“Intensive Care Medicine”杂志2014年12月刊。

此指南针对5个问题展开：1、ICU内休克的流行病学及病理生理学特点。2、休克时前负荷及液体反映性。3、心搏量及心输出量监测。4、微循环监测及细胞功能监测评估。

5、血流动力学监测指导休克治疗的证据。次指南中共给出44条意见。共识中共4种类型的意见：事实陈述，推荐意见，最佳临床实践，定义。推荐意见参考GRADE 分级：level 1为强推荐，level 2为弱推荐，证据质量：A B C D四级。

休克的定义、病理生理、特点和流行病学

S1.循环休克定义为 危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍。S2.因此，休克时存在细胞缺氧，血乳酸增高

S3.休克可分4类：低血容量性、心源性、梗阻性（低动力状态）、分布性（高动力状态）。S4.休克可有以上4种情况联合存在。

休克的诊断

休克诊断包含3方面：临床表现，血流动力学，生化标志物。 临床表现：低血压（并非必须存在），组织低灌注。

S5.休克常伴有组织低灌注表现：临床通常可从3方面评估组织灌注：皮肤，肾脏（尿量），脑（神志）

S10.对于临床休克高位病人应予以常规监测：以便早发现早治疗。（1C）

S6.对于存在特定病史及临床怀疑休克的病人，应及时监测HR,BP,T等，及是否存在组织低灌注表现。 血流动力学——低血压

休克的定义并不局限于低血压

a.收缩压小于95mmHg对于诊断中度及重度失血的敏感性仅为13%，33% b.心输出量降低时外周血管收缩血压可不降低

c. 感染性休克时，lac SCVO2 改变可不伴有血压降低，仅血压降低的感染性休克病人病死率低

S9.休克时通常存在低血压（SBP<90mmHg，或MAP<65mmHg，或较基础值降低≥40mmHg），强调低血压非休克诊断必须条件（1B）。 Lac、SvO2、ScvO2及其他灌注指标

氧：ScvO2 和 SvO2

动脉血液中的血红蛋白具有较高的氧饱和度(SaO2)。 输送给组织的正常SaO2 水平是95 - 98%。 中心静脉血氧饱和度 (ScvO2) 和混和静脉血氧饱和度 (SvO2) 是体内耗氧量和供氧量关系的计量指标。 混和静脉血氧饱和度（SvO2）的正常值为 60 - 80%。 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）代表局部静脉血氧饱和度，其正常值约为 70%。 当 ScvO2 还没有与来自冠状窦的静脉血液混合时，其值一般比 SvO2 稍高。 虽然数值有不同，但它们有共同的趋势。 健康人体中，正常的SvO2处于60%-80% 之间。 如果SvO2较低（低于60%），则表示氧供应不足或氧需求增加。 如果SvO2较高（高于80%），则表示氧需求下降或氧供应增加。

血lac的上限通常为2mmol/L。但是，感染性休克患者血乳酸>1.5mmol/L时，即伴随病死率显著增加。

Lac水平增高通常反映氧化磷酸化障碍及氧利用障碍，但其他因素可影响组织氧供不足时血乳酸升高。（如酸中毒时）

Lac值变化比血压变化更具有预测价值（各种休克）

Jansen（2010RCT）发现，对于入ICU时合并高乳酸血症(>3mmol/L)的患者，乳酸指导治疗（在最初8小时内，每2小时血乳酸下降≥ 20%）可显著降低住院病死率。

S11.对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平(1C) S12.休克时，乳酸水平通常>2mmol/L

S19.推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评价休克(1C) ScvO2可提供关于氧输送和氧需求平衡的重要信息。

ScvO2偏低提示氧输送不足，尤其是合并高乳酸血症时。但高水平或正常ScvO2合并高乳酸血症时难以区分 组织氧输送充足或由于低灌注导致的氧耗降低。 与Rivers的研究（48%）相比，近期的ProCESS研究（73%）和ARISE研究（71%）患者ScvO2基线水平较高，病死率较低。（2014，NEJ）

混合静脉或中心静脉血与动脉血CO2分压差（pCO2间隙）也可作为监测复苏患者的指标。即使ScvO2>70%时，若pCO2间隙>6mmHg，仍提示组织血流量不足。

其他炎症介质研究与休克诊断，严重程度判断，预后等方面无确切证据支持。 S18.对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO2和静脉动脉二氧化碳分压差(V-ApCO2)，以协助评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗(2B)

监测休克患者的心功能及血流动力学的时机及实施

监测心功能及血流动力学3点原因：明确休克类型，治疗措施选择，评价治疗反应。

明确休克类型

对于多数患者而言，根据病史以及临床评估即可确定休克类型。但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定其他血流动力学指标。 心脏超声可快速评价休克特点，目前作为一线的评价手段。 S8.推荐尽可能明确休克类型，以更好地进行病因和支持治疗

S13. 当临床检查不能明确诊断休克类型时，推荐行进一步血流动力学评估（如评价心功能）

S14.当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作为明确休克类型的优先选择(2B) S7.推荐不应根据单一参数诊断和处理休克

S15.对于病情复杂的患者，建议应用肺动脉导管或跨肺热稀释技术明确休克类型(2C)

治疗措施选择

目标血压：对未控制出血的病人应进行限制性液体复苏； 目前尚无临床研究指出心源性休克合适的血压水平.

临床证据表明，对于大多数感染性休克患者而言，平均动脉压(MAP)维持在65mmHg左右即已足够；但是，对于有高血压病史的患者，维持更高的MAP可降低急性肾损伤的风险。

S21.推荐在休克复苏治疗过程中应个体化确定目标血压（1B） S22.推荐起始血压目标为MAP≥ 65mmHg（1C）

S23.对于未能控制出血（如交通事故致出血）且无严重颅脑损伤的患者，建议选择较低的目标血压（2C）

S24.对于有高血压病史的感染性休克患者或升高血压后病情改善的患者，建议选择相对较高的MAP目标(2B)

S25.当休克对初始治疗无反应和（或）需要血管活性药物时，推荐留置动脉和中心静脉导管

改善灌注的治疗措施 组织灌注不足时，应当考虑采用改善灌注的治疗措施。通常需要使用血管活性药物联合液体复苏以维持血压。

心功能的判断对于确定是否需要加用强心药物重要价值。 心功能异常（LVEF降低）不一定存在心排异常（CI降低） LVEF代表心肌收缩能力，ScvO2代表心排和氧利用的关系

S16.推荐尽早开始治疗，包括维持血流动力学稳定（液体复苏，必要时加用血管活性药物）和针对休克病因的治疗。

S34.当心功能异常合并心输出量降低或不足，且优化前负荷后仍持续表现组织低灌注时，建议加用强心药物（2C）

S35.仅有心功能异常时，推荐不加用强心药物(1B)

S36.对于休克患者，推荐不应把氧输送绝对数值作为治疗目标(1A) 治疗反应评价