保险维权案例

案例一：

9月初,湖北省襄樊市襄城区人民法院对一起车险拒赔纠纷案件作出审判。车主崔某的车辆在投保后发生交通事故受损,交警部门认定对方全责。崔某遂要求保险公司予以理赔,遭拒。法庭上,保险公司认为,崔某未直接向肇事者进行索赔,是放弃对第三者赔偿的行为,依照保险合同可以不予赔偿。

另一起引人注目的案件是保险公司拒不承认办理车险承保的业务员隶属本公司。保险公司声称为车主提供业务办理的业务员并非本公司员工,而是汽修公司工作人员代理,保险公司未能收到车主支付的保费,故保单不能生效,并对事故作出拒赔决定。

在前一个案例中,保险公司的说法是对《保险法》的曲解,崔某依照合同约定直接向投保车辆损失险的保险公司提出理赔是正确的。保险公司在理赔后可以代为追偿,也就是说,保险公司应当按照合同先赔偿给投保的车主,赔出去的这笔钱再由保险公司自己向肇事方追偿。《保险法》第四十五条规定:“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”法律赋予了投保人直接向保险人(即保险公司)索赔的权利以及保险人在赔偿后的代位追偿的权利。

案例二：

近日,上海静安法院协调了一宗因“意外”界定不明晰导致保险公司拒赔的意外险理赔案件。死者孙某曾在2001年7月与某保险公司签订了《人身保险合同》,还约定了含1万元附加意外伤害保险。2006孙某因遭受他人故意伤害行为,在美国洛杉矶医疗中心死亡。孙某的丈夫龚先生遂以其身故受益人的身份向保险公司提出保险理赔,却遭到了拒赔的答复。

闹上法庭后,保险公司辩称不承认孙某是意外导致死亡,认为孙某主要是“受伤后,监护或照顾不周及产生的并发症导致死亡,直接死亡原因是孙某本身多个器官衰竭,不符合合同约定的所遭受意外伤害而残疾或死亡”,表示不同意龚先生的诉讼请求。最终在法院主持的调解下,双方对保险公司的赔付金额达成了一致意见。

无独有偶,北京市顺义区人民法院8月也审理了一起意外险纠纷案:孩子生前连续在某保险公司投保学生、幼儿意外伤害保险,后因突发肝病医治无效死亡,随后其父母向保险公司索赔意外病故的保险金,保险公司以该案不属于理赔范围和属附加险免赔范围为由拒赔,保险公司表示,因为孩子在投保前已诊断出肝功能异常,并且在治疗过程中转院也未经保险公司同意,故不负责任。此案仍在待审。

对于类似案件,阳光保险意外险专家的解释是,保险中的“意外”与我们日常生活中所指的意外是有区别的。

保险中的“意外”虽然是“突然发生的”,但还包括“外来的、非本意的、剧烈的、非疾病的”等要素,而人们平时认为的意外则带有很强的主观性——只要是意料之外的事情,都可以被称为意外。根据保险中“意外”的定义,疾病引起的身故伤残或者医疗费用并不属于意外险的理赔范围,因为疾病是来自被保险人身体内部的异变,不符合“外来的”的标准。当然也有很多事

故符合保险中“意外”的定义,但因为条款中有“责任免除”而不能给付保险金。

投保人不禁要质疑,界定标准都是由保险公司说了算,普通人如何得知保险条款中的众多词汇哪个是字面含义,哪个又是专门的“保险含义”呢？如此咬文嚼字、歪曲常理,明显是保险公司不愿承担责任的借口和骗局。

对此,该专家表示,意外险分为意外伤害险和意外医疗险。前一个案例中孙某投保的是意外伤害险,保险责任一般包含意外身故和意外伤残,有些产品还包括乘坐公共交通工具的多倍赔付和烧烫伤赔付责任。而意外医疗险的保险责任一般含有意外事故产生的门诊、急诊医疗费用、住院费用的报销、意外住院补贴等。孙某若投保了涵盖意外医疗责任的意外险,那么保险公司就将赔偿其治疗费用。

在第二个案例中,孩子的病故与猝死本来就不包含在意外伤害险的责任范围之内,且有孩子的就诊病例等证据表明其在保单生效前已经患上该疾病,是带病投保,故不能予以理赔。根据附加住院医疗保险条款的约定:被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗、或者未经保险人同意的转院治疗造成被保险人住院医疗支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任。

专家还提醒消费者,在购买前,应要求代理人出具完整的保险合同,对意外险免责范围、承保事项及理赔等条款予以充分了解,以免出现理赔纠纷。投保人还要注意如实填写意外险保单,避免填写错误信息而令保险公司在出险时拒赔,造成不必要的损失。

冒充保险公司员工拨打保险消费者的电话，声称因“保险分红”到期，需将“分红”转账至保险消费者的银行卡内，要求尽快持卡到银行ATM设备上进行操作，并趁机诱导保险消费者将银行卡内资金划转至其他账号，实现诈骗目的近期，我省发生多起不法分子假冒“保险分红”名义，诱骗保险消费者使用银行ATM设备进行转账的新型电话诈骗案件，浙江省保监局提醒公众市民警惕这类作案骗局

案例三：

今年2月3日上午9:30左右，浙江衢州的许女士接到号码为“1862154****”的陌生来电，对方声称是某寿险公司工作人员，询问许女士是不是购买了一份保险。

在得到许女士的肯定回答后，对方称公司正在分红，许女士的保单可以分到2580元红利，保险公司半个月前已经把分红明细单寄到许女士家，因无人签收信件被退回公司，而当天是分红领取的最后一天，不领取的话分红就要归公司了。

许女士一听非常着急，连忙询问有没有补救办法。对方告诉许女士一个号码“0105610****”，说是总公司“财务科”的电话，让她直接咨询“财务科”。

“财务科”工作人员告诉许女士，可以通过转账把分红打到许女士的银行卡上，为确保转账成功，许女士的卡内余额不能少于分红金额，并要求许女士在当天11:30之前拿着银行卡到ATM机上进行操作，并强调超过时间公司就下班了。

许女士匆忙赶到附近银行，在“财务科”工作人员的电话引导下，在ATM机上进行了操作。操作完成后，许女士问是不是马上可以到账了，对方忽然说系统出现故障，要她再等等。许女士意识到可以受骗，再次查询卡内余额时，发现卡内2600元已经被划走。

许女士立即回拨所接电话，对方已关机。目前，许女士已向当地公安机关报案。

了解分红方式

防范电话骗局

为防范不法分子的诈骗行为，浙江保监局特别提醒保险消费者及社会公众，了解分红方式， 防范电话诈骗。

第一，保险公司销售的分红保险的红利发放时间，通常为每年的保单生效对应日或之后的一段时期，日期相对固定，不会随意变更。

第二，保险公司销售的分红保险的红利分配方式目前主要有两种：一种是“现金分红”，红利以现金形式返还给投保人。投保人可以选择领取现金、抵缴保费 、累积生息、购买保险，其中领取现金需要投保人到保险公司柜面办理领取手续，或者约定由保险公司自动转账划入投保人账户。另一种是“保额分红”，分红不以现金形式发放，而是作为一次性缴清的保险费，相应地增加原保险合同的保险金额。无论哪种分红方式，均不需要消费者向保险公司预付现金或预交个人所得税 .

第三，分红保险的红利归属于保险消费者个人所有，在保险合同未约定自动转账支付的情况下，如果未及时领取，保险公司一般会将分红计入个人账户，不可能出现“到期不领取，红利归属保险公司或其他机构所有”的情况。

第四，遇到陌生人电话通知“保险分红”，应当拿出保险合同与对方进行核对，如果发现保单号码、险种名称、分红日期、分红金额等事项不匹配时，要提高警惕，必要时可以拨打保险公司客服电话咨询。

第五，接收转账支付的资金，仅需告知银行账号和户名，任何情况下都应当拒绝在银行ATM设备上进行所谓的转账操作，并拒绝透露银行卡密码。

案例四：

记者接到读者小刘(化名)的报料称，兴宁市村民刘庆文在购买了泰康人寿保险股份有限公司(下称“泰康人寿”)盛世人生分红险和意外险两年后，从床上摔到地上数天后死亡。当时，死者家属立即向泰康人寿当地营业点报案，并询问是否需要派人进行实地勘察，但该地负责人表示不用，并称进行理赔时拿死亡证和火化证即可。然而，事后泰康人寿却以疾病死亡为由拒赔意外险，家属多次前往保险公司讨说法无果。

一个人从床上摔下来，数天后突然去世，是否属于意外死亡？原本只需一份法医的死亡报告就可以解决的问题，却成了刘庆文家属和泰康人寿的争议之处。

事件：投保人摔下床后死亡 泰康既不勘察又拒赔

据介绍，死者刘庆文是梅州兴宁市坭陂镇湖柏村的村民，于2009年7月10日在泰康人寿坭陂镇营业点给自己购买了一份盛世人生保险，每年交3000元，保额4056元，死亡赔6倍。另外每年交100元附加意外险，意外死亡赔5万元。

2011年11月22日，刘庆文从床上摔下来，并于28日晚20时突然死亡。29日上午，死者家属到镇上泰康人寿保险公司营业点报案，并要求派人进行实地勘察。但该营业点一曾姓高级经理明确表示不用勘察，家属只需火化证和死亡证即可进行理赔。

当年12月5日，刘庆文妻子在邻居的陪伴下，到泰康人寿兴宁营销服务部(下称“兴宁服务部”)办好所有手续，该公司人员答复：“7万多元赔款一个星期可以到账”，并提醒“带好手机，打钱的时候会给你发信息”。

然而，十几天过去了，刘庆文的家属手机上仍未收到赔款的信息。于是家属前往兴宁服务部询问，对方回应称原本安排的理赔人没空，需要等泰康人寿梅州中心支公司(下称“梅州泰康人寿”)安排另一个理赔人。2012年1月3日，家属再次致电该公司的理赔人肖先生，才获知答案：“因证件不足，无法判断刘庆文是否属于意外死亡。公司将派人下乡调查，并要求受益人接受询问。”

经过调查和询问后，梅州泰康人寿于今年1月20日给刘庆文的家属赔付寿险24336元，意外险5万元则拒赔，原因是经调查认为刘庆文是因疾病死亡，而非意外死亡。

截至记者发稿前，死者家属经过多次向兴宁服务部讨说法无果后，只得按照理赔人肖先生的建议，重新写好索赔申请，邮寄到梅州泰康人寿和泰康人寿广东分公司。死者家属同时表示，不排除通过法律途径维护自己的权益。