经外周置入的中心静脉导管知情同意书

枣庄市立第四医院

经外周置入的中心静脉导管知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号 签署日期 疾病介绍和治疗建议： 医师已经告知我患 疾病，需要在 麻醉下进行经外周置入的中心静脉导管（PICC）术。为方便治疗，需要为患者进行PICC术，以减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻患者痛苦；避免化疗药物外渗引起的并发症；中心静脉导管实施化疗和干细胞输注安全规程有效，保护外周静脉。 操作潜在风险和对策： 医师告知我PICC术及留置导管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作存在以下并发症风险和局限性：①少数患者因个体差异，血管变异，可能出现穿刺及置管失败，需再次穿刺；②少数患者可发生导管异位、脱落、脱出、断裂、堵塞、血管栓塞，个别患者不能耐受置入的导管而治疗途中拔管等情况发生；③少数患者可发生局部不适、皮疹、出血、血管损伤、感染甚至溃疡；④少数患者因术中精神紧张而发生心脏血管意外、异物刺激导致心律失常、静脉炎、血栓形成，部分患者可发生其他周边组织损伤；如：气胸等；⑤穿刺部位局部血肿，皮下气肿；⑥液体渗出，局部组织发生坏死。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医师签名 患者知情选择： 医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受经外周置入的中心静脉导管。 患者签名 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系