施工升降机安装告知书

建筑起重机械设备安装（拆卸）告知书

洛阳市建设工程安全监督站监督 室

我单位拟于 年 月 日在 对一台 施工升降机 进行安装（拆卸），安装（拆卸）相关资料已经施工总承包单位，监理单位审核，特此告知。

附件：材料目录

1、建筑起重机械设备备案证

2、安装单位资质证书、安全生产许可证副本 3、安装单位特种作业人员名单及证书

4、安装单位专职安全员、技术人员名单及证书 5、起重机械设备安装施工方案 6、安拆安全协议书

7、起重设备安拆专项事故应急预案 8、起重设备委托安装合同

单位（公章）:

年 月 日

建筑起重机械设备安装（装卸）审核

设备名称 设备备案号 工程名称 安装单位 技术负责人 施工升降机 三门峡市福安起重设备安装有限公司 规格型号 设备按装高度 工作内容 负责人 现场负责人 材料分项名称 安装施工升降机 郭六平 刘建辉 分项审核情况 陈善潮 报送审核1 2 3 4 5 建筑起重机械设备备案证 安装单位资质证书、安全生产许可证副本 安装单位特种作业人员名单及证书 安装单位专职安全员、技术人员名单及证书 起重机械设备安装施工方案 安装安全协议书 起重设备安装专项事故应急预案 起重设备委托安装合同 建筑起重机械设备安装审核表一份 资料 6 7 8 9 监理单位审核人： 监理单位（盖章）： 审核 意见 总承包单位审核人： 总承包单位（盖章）： 年 月 日 年 月 日 注：本表为安装、装卸审核通用表格，在使用时应将不使用的文字划掉；如工作内容为“安装”，把表中“装卸”

二字化掉。

安装单位特种作业人员名单 姓名 刘和平 陈广伟 侯 松 王红波 潘建辉 吴智有

作业人员类型 塔式起重机安拆工 塔式起重机安拆工 塔式起重机安拆工 塔式起重机安拆工 塔式起重机安拆工 塔式起重机安拆工 操作证号 豫建起(实习)M—TA00078 豫建起(实习)M—TA00077 豫建起(实习)M—TA00074 豫建起(实习)M—TA00079 豫建起(实习)M—TA00076 豫建起(实习)M—TA00075 安装单位专业安全管理人员名单 姓名 杨少兰 刘玉宾 职务 专职安全员 专职安全员 证书编号 豫建安C（2009）0901138 豫建安C（2009）0901137

安装单位专业技术人员名单

姓名 郭六平 专业 技术职称 工程师 邓如意

机械管理员

施工升降机安装施工方案报审表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了施工升降机安装方案 的编制工作，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：《施工升降机安装方案》 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 审查意见： 总监理工程师： 日 期：