关于附子运用的一些问题

医能够指点一二。至于众医可能怀疑我用大剂量的姜附是否有误，请放心，在辨别阴阳方面我是慎之又慎，应该说没有原则性的错误。

愚以为，附子之用可轻可重。或轻于鸿毛，如李翰卿之少火生气；或重于泰山，如吴佩衡之烈日融冰。定当虚实清楚，切莫少壮混淆。

四逆汤原方本用生附子，故甘草量显大，现在无生附子可用，增用炮附之当属通变之法。仲师本法：沉寒径用乌头，辟阴回阳诸四逆辈用生附干姜，桂枝附子、真武、乌梅之类，皆用炮附。可知炮附本有缓用之意。

愚以为炮附小量，实是生气之少火，但必内无寒阻时可用，否则徒生郁热，反被诬为热药伤人。炮附所补之火，要在能藏，随证可以甘草伏之，亦可以麦冬、五味降而助之，俾金收水藏，纳入坎宫。此法从三七生老师处学来。

家母风寒湿痹十数年，繁劳多疾，大便3、4日一行数十年。前月始与汤药调治。初时头如裹，小便不利，寒热不均则嚏作，咳、嚏时遗尿。右尺脉紧，左尺空豁。先与桂枝附子汤加味，得小便利，微嗣欲汗。紧脉渐消、无明显症状后。以芪夏麦味附子菟丝等与服，左尺渐复，右尺沉缓、弦紧交替出现。熟附初用30克，无感觉。渐增到60克，因右尺紧象时有时无，附子一直用在60-90克间，可保持始终舌有麻感，时手足似微麻，活动时则无。如此芪增到90麦冬30克五味10克用量不变，余随脉证加减。近一段内每隔一、二天就出现一种从前得过的病情，重的难受半天，轻的不到一小时就过去，过去之后隔几日有的还会又出现一会，更轻些。出现得较重的都是以前曾很重的病，有的都10多年没犯了，以为早就好了的，吃药间也毫无征兆地就出来一下。在下临证较少，无甚用药体会，以为上述反应附子起的是主要作用，且是以熟附为宜。汇报如上，请先生指教。

对于服用姜附后所出现的正性反应作用大多数病人首先是出现胃肠道反应，且胃肠道反应一般说来先是腹中肠鸣或矢气频频，继则便溏，次数因人而异，或是一次或是多至十余次，时间多见于午夜十二点左右，这与少阴病篇中少阴病的欲解时相吻合。也有的病人服药后出现欲吐不能吐，欲泻有明显便意便又排不出便来，此乃药力与寒邪在相争处于胶着状态，此时当即再服一煎姜附药方对利药力。药物的正性反应作用过会患者会觉得很舒服，但同时又疲倦想睡眠，此时当立即卧床休息以利阳气的恢复，切不可从事体力或烦心劳神之事，否则前功尽弃。还有的病人出现胃口大开此时不可贪食以少量多餐为宜，流质饮食为佳。对于杏林小小家母的治疗建议其看《郑钦安医书阐释》中《服药须知》一节，必有收获。

姜附体质如有便溏次多的症状在就诊时必要注意培土，因“见龙在田”，土对于龙火的潜藏其为紧要，再者脾土乃心肾交通之要道，水火协调之媒。但在临证时可见有二种情况，一是兼见有水肿，一是无水肿之症者，如果是形体不瘦虚胖者，对于兼见有水肿者除用姜附外必重用炒白术，对于无水肿之症者则兼重用炙甘草。大便的转为正常是治疗过程中的标志性症状，代表着其后的治疗的相对顺畅。

正因为中土乃心肾交通的要道和枢纽，所以待出现胃肠道的正性反应作用时，也标志着寒阴之邪得祛后心肾相交之道得到疏通。对于初诊时没有胃肠道症状的姜附体质患者出现胃肠道的正性反应作用时则预示着其后的治疗进入坦途。

当归为温阳五虎将之一，与关公相似，不可小觑。

谢谢三七生前辈的指点。记得小时候住在外公家时，起火做饭是烧木材的，如果把附子

比作火种，在下意为当归即是撬火棍。每当火势不旺时，一是因为燃材不足，二是因为燃材排列杂乱，在燃材充足的前提下用撬火棍对燃材稍加调整架起，火力立即恢复旺势。又或者在起火做饭前要对炉子用撬火棍进行清理，然后起火才容起，火力也才旺。当归在阴寒体质之用就好比是撬火棍。

服用姜附类方在阴阳判别正确的前提下关键在于能守方和增量进行持续性的治疗，在此过程中患者和医者都要有足够的耐心等待患者服药后药效作用于人体由量变的累积产生质变。所谓的质变即是出现药物的正性反应作用。药物的正性反应作用可以概括为以下几个方面：一是虚处发病。所谓的“虚处”是指患者在既往的人生旅途过程中曾经在五官九窍或某一脏腑或西医的某一器官曾经出现的疾病的病位。二是要有太阳少阳或阳明三经的症状出现，即是病邪由阴出阳。至于是太阳经还是阳明或是少阳经哪一经出现正性反应作用，则取决于患者先天性的原始体质类型和患者就诊时的当下症状以及在出现正性反应作用之前的具体的症状。如是柴胡体质患者，则从少阳经而解多见，但非必见。因为还有就诊时的主诉症状进入阳经前的症状影响。三是病根较深者最好要有发热的正性反应症状出现才可视为病情发生比较根本性的逆转。

之所以发起此主题，是因为临证时遇见部分姜附体质类型服用一二个月的姜附类方后见效不显，患者虑于经济的考虑难以坚持下去，所以求助网络上的众多同道中人能指点一二。但遗憾的是，本人所需要的在应用生附子与硫磺方面的经验，现在看来中医界的医者用之不多。目前我的看法是对于服用姜附较大剂在辨证无误的前提下药效不显有许多原因。对于医者来说需要注意的是脾土的功能末得恢复。前已言及脾土对于心肾的重要性，这从仲师四逆汤中将炙甘草列于方首，药量且为最大也可窥见其奥。部分初诊时大便溏薄次多的患者在服用姜附类方的过程中如果大便没有得到根本的改善的话，患者服药后的自我感觉是在刚服药后的一个小时左右的时间内觉悟得腹中觉热，但过了时间则恢复原状。虽大剂量的姜附长期服用但火力虽大却不得伏，所以于病情的改变无动于衷。这也可反证脾土对于伏火的重要性。如何解决这个问题，目前我的看法是加大炙甘草的用量，甚则炙甘草的用量可等同或大于附子与干姜的用量。其次是加用炒白术与赤石脂。特别是赤石脂或桃花汤应该是一个不错的选择。第三汤药久服次频，且大剂量的姜附加味方煎后每煎剂的服量不可谓不少，对于脾土本虚的姜附体质患者也是一个要认真对待的问题。所以还可取炙法和丸药缓图法。炙法取其外治不加重脾土的负担，丸药（以桂附理中丸为首选）取其缓治和药效易于停于胃中，也有伏火之意。

记得董廷瑶在《幼科刍言》中有一文是关于“中阳溜经，中阴溜腑”的。其中所言的中阴溜腑即是姜附体质或者是少阴病的寒化症转为阳经的阳明（非阳明病）的一些经验介绍。目前正值进入冬至前的时期。如是姜附体质正在治疗的患者应坚持服药或炙法。至于常人只要不是阳热和生地体质也可炙。这是从三七前辈的医案中得到的经验。我在临证时常对病人形象对说，进入冬季后树木凋零，有的地方还是霜雪覆盖。如是以前要取点燃材就很困难了。现在温补就好比先在大雪封山前准备好足够的木材，以备天气冷时可以取暖。

－－先生为何只谈味，不谈气，气乃人生之本，无气不生火，一般姜附体质之人大多属于命门火衰之人，如若只补火，不补气，火何以生，火何以续。姜附好比火焰，气好比木炭，气从虚无生，现在有几人可以天人合，药物只是发挥了味的功能，饮食、起居、性生活、情绪、都是药，就是药对证，而患者平时性情于之逆，也是白用功。希望先生从患者的饮食、起居、保健调理。“先天气，后天气，得之者常如醉”阳虚之人先天真阳之气一衰，只要吸收天地、

宇宙之清气，才可夺得先天之气均衡，后天之气，就是补足了，只要患者还有很多的情欲，毫费自己的元神，那么，也是无功之补。

谢谢指点。每个姜附体质经过二三次的就诊，有长期服用姜附类方以期改善体质的患者，我都要给他一张关于姜附体质的注意事项和健康教育处方，其中的内容即是关于先生所言的“气”的调摄。

姜附体质患者不少在就诊时一开口就对医者“火气太大”、“肝火很旺”、“很怕热”，并告知医者平时吃不得一点热物，如油条啊、胡椒粉啊、红酒啊等，患者想当然地认为自已体内的热太重了，医者千万不可随之附和，而应具备一双慧眼认得其真面目。这种情况刘力红在其《思考中医》中有很精采的讨述，无非就是经络堵塞了，但为什么堵了的更深的医理没有进行发挥，事实上，凝滞不通就是寒，所以当此之时非四逆类方无以为功。四逆汤正是通其经脉之用，再试问各位看客，活了二三十岁，准敢说自已的经脉通畅无滞？没有人说话了吧，好，那就是四逆汤证，赶快也去吃吧！我手上的不少患者服用姜附类方后会告诉我现在吃油条不会口腔溃疡了，也不会咽喉疼痛了，现在喝点红酒大便反而更通畅了，痔疮也不发作了，现在吃面条放点胡椒粉鼻腔也不似以前冒火干燥了等等，这无非就是经脉被疏通了现象而已。而学院派或温病派只是在局部的火之标证上纠缠不清，待病人病根已转深或是已变有癌症仍然不知所以然，可悲啊！由此也可来反证服用姜附类方是否经脉通了，是否该停用附子或是减量或是改用它方了。如服用一段时间的附子类方后，如果医者对于患者的脉象或是其他征象不好有个明确的判断，可以建议患者吃点油条或是喝点红酒等，凡是以往吃了或喝了会上火的食饮不妨一试，一试就灵！这比医者通过脉象等征象来判定准确多了。当然此非绝对，有的仅是局部经脉被疏通的表现，而非全部！

理论上说了这么多，三七生在那里反复地耐心地教导启发诸位，可还有那么一些人不能开悟算了吧。我们还是来讨论一些切合临床的问题。服用姜附类方或是四逆汤郑钦安在其医书中是言要服到胸腹发热，心烦难安之时然后给予一付滋阴药以配阳，唐步祺点出是用黄连阿胶汤。我的体会是这种情况临证难得一见。更多的患者服用回阳药到寒邪祛除要尽时就要及时地改用它方。具体用方不一而足当根据具体情况而定。在什么情况下或是见有什么征象时可判定为寒邪祛除要尽呢？不同的年龄不同的体质不同的患者不尽相同，或是整日手足热乎乎的或是夜间心烦难寐或是口干欲饮水或是大便秘结多日未行等等。但这些症状也可能出现在排病反应的过程中所以最关键是还在在于脉象，脉象也非有统一的标准，当是对比于患者之前的脉象然后结合患者的症状等诸多的征象来定夺。何时停用附子改用它方在临证时很重要，因为过犹不及，对于有一些基础性疾病的老年人特别是有一些心脑血管疾病的老年人更要慎之又慎，否则祸不旋踵毕竟阳药的副作用显于当下患者或其家属会直接把此归罪于医者，所以当切记又慎之。便如果把排病反应当作了停用附子改用它方的征象又会前功尽弃，所以希望各位善用附子者能将自已的经验共同分享！

我这里的患者经过两次或三次的复诊后，通过我的判断如果患者是想通过长期服用中药改善体质者，我会将一份服用姜附类方的注意事项交给患者，且会向患者详细说明服用姜附类方治疗的原理，当然一定要用通俗易懂的语言与病人交流。如我会告诉患者以往你或是咽喉部疼痛或是咳嗽或是腹泻了吃了西药或是打了挂针，大多数情况下病好了并不是病真好了而是病被暂进压住了或是转至它外了，这就好比如果有个水沟发臭了，你用土将它填了，当然马上不臭了，但它还在那里，而且一有吹见下雨还发臭而且更臭了，以前的用清热药物或是西药治疗就好比用土给它填了现在我用中药给你治疗是让它发出来，是彻底治本的方法。这就好比我们要把臭水沟给它彻底治理，那么就必须把水沟中的淤泥杂物把它清理出来，在清理的过程中暂时是会变得更臭更脏，便这仅是暂时的，不一会儿一切就彻底清理了。通过

这样的解释，患者大多能接受。我还不望告知部分患者出现的反应会很痛苦，这也是筛选患者决心是否坚定的一个方法。

高明的医生首先是治心不是治病，当然是有良好医德的同时又具备高明医术的医者方可为之。五先生，想来你对中医的热忱大家有目共睹，只是为什么你的病人都接受不了排病反应呢？我接手的病人大多能接受，甚则通过我的耐心解释还期待着排病反应的出现。记得十一月份时经治的一个病人服用姜附类方时出现剧烈的排病反应，即腹部剧烈疼痛，腹泻二十余次，当时我在外旅游，联系不上我，但病人知晓这是病发出来的症状，所以坚持没有服用其他的西药，后来腹痛得实在受不了，患者都要打120了，其丈夫鼓励她再坚持，并调了一小碗蜂蜜水喝下后，症状得到慢慢缓解，其后排病反应又出现多次，患者都能接受，当然为医的我每次就诊都对她加以鼓励和解释，随着反应的增加，患者的病情明显缓解。患者接受不了排病反应，说明医者的水平还有待提高或是患者对医生还末产生足够的信任感，这还需要医者通过一些技巧来让患者对医者增强信心。至于什么技巧先不说，拿起茶杯喝口茶吧！