清洁生产审核登记表

北京市清洁生产审核登记表

（单位公章） 填报日期： 年 月 日

清洁生产审核基本信息 单位名称 注册地址 生产或服务地址 联系人 单位性质 所属行业 上一年度产值或主营业务收入（万元） 单位规模 联系电话 单位代码 法定代表人 所在区（县） 所在区（县） 组织机构代码 单位人数 行业代码 资产总额 （万元） □大型 □中型 □小型 非企业 □ 单位基本情况 （另附页） 说明 主要产品、产量 （主要服务内 容、服务量） 审核类型 审核方式 委托审核咨询机构名称 咨询机构联系人 □自愿性审核 □自行审核 □强制性审核 □委托审核 咨询机构盖章 预计投入人数 及工作日 联系电话 审核范围简述 （另附页） 审核进度安排 （填写时间节点） 审核： 预计申请审核评估时间： 能源、资源使用及污染物排放信息 单位产值、能源消费及用水总量（近三年） 年 度 产值（万元） 产量（） 能源消费总量 （吨标准煤） 单位产品综合能耗 （吨标准煤/） 单位产值综合能耗 （吨标准煤/万元） 单位产品取水量 （吨新鲜水/） 万元产值取水量 （吨新鲜水/万元） 电（万千瓦时） 天然气（万立方米） 煤（吨） 柴油（吨） 汽油（吨） 重油（吨） 热力（兆焦） 新鲜水（吨） 使用有毒、有害物质名称及年使用数量 排放有毒、有害物质名称及年排放数量 废水排放量（万吨/年） 工业废物产生量（吨/年） 危险废物排放量（吨/年） 排放去向 去向 去向 主要污染物包括：COD、氨氮、NOx、SO2、VOC、粉尘、烟尘、重金属及其它特征污染物 污染物1名称： 污染物2名称： 污染物3名称： 区（县）发展改革委初审意见

排放浓度：（单位：）总量KG： 排放浓度：（单位：）总量KG： 排放浓度：（单位：）总量KG： 排放去向 排放去向 排放去向 （盖章） 年 月 日 区（县）环保局初审意见 （盖章） 年 月 日