《中小企业板信息披露业务备忘录第4号：股权激励》(2016年8月12日修订)

附件6：

中小企业板上市公司股权激励获得股份解除限售申请表

制表日期： 股权激励获得股份解除限售情况 公司简称 本次申请前股权激励获得股份数量*（A） 股权激励计划授予股份解除限售批次 本次申请解除限售股份数量 本次申请解除限售股份数量占（A）比例 股权激励获得股份上市日期 公司代码 本次申请解除限售涉及人数 本次解除限售为第几次解除限售 占上市公司总股本的比例 股权激励计划禁售期 可解除限售日期 本次股权激励获得股份锁定条件及解除限售有关情况的说明： 申报材料 1、董事会关于股权激励获得股份解除限售的决议； 2、独立董事、监事会对激励对象是否满足解锁条件的意见；； 3、律师事务所对激励对象是否满足解锁条件出具的法律意见书 4、中国证监会和本所规定的其他内容。 董事会声明 是否齐备 本公司董事会保证上述材料的真实、准确、完整、合法，特向深圳证券交易所、中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司申请办理股权激励获得股份解除限售手续。 XXX股份有限公司董事会（盖章） 年月日 *本次申请前股权激励获得股份数量应考虑截至申请前送股、转增等所有影响股本变化的因素

33