中西医结合内科学

原发性肝癌的病理分型及转移途径 1.大体型态分型

①块状型，最多见；②结节型； ③弥漫型，此型最少见； ④小癌型。 2.细胞分型

①肝细胞型； ②胆管细胞型；③混合型。 3.转移途径

（1）肝内转移 肝癌最早在肝内发生转移。

（2）肝外转移 ①血行转移，最常见的转移部位是肺。 ②淋巴转移，最常转移到肝门淋巴结。 ③种植转移少见。

原发性肝癌的常见并发症 1.肝性脑病 是最严重的并发症。 2.上消化道出血。 3.肝癌结节破裂出血。 4.继发性感染。 急性胰腺炎 诊断 急性胰腺炎=暴饮暴食/慢性胆道病史＋持续上腹疼痛＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测+（腰腹部或脐周紫斑＋腹穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低）

1.胆石症、大量饮酒和暴饮暴食等病史及典型的临床表现，如上腹痛或恶心呕吐，伴有上腹部压痛或腹膜刺激征。

2.血清、尿液或腹腔穿刺液有淀粉酶含量增加。

3.图像检查（超声、CT）显示有胰腺炎症或手术所见胰腺炎病变。 4.能除外其他类似临床表现的病变。 鉴别诊断 1.胆石症

常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，常反射到右肩部，可伴发热、黄疸、墨菲征阳性。B超和X线胆道造影有助于鉴别。 2.胃及十二指肠溃疡穿孔

有较典型溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，肠音消失，腹平片可见膈下游离气体可资鉴别。 3.急性肾绞痛

肾绞痛为阵发性绞痛，间歇期可有胀痛，以腰部为重，并向腹股沟部与睾丸部放射，如有血尿、尿频、尿急，则更有助于鉴别。 4.冠心病或心肌梗死

冠心病患者可有冠心病病史，胸前区有压迫感，腹部体征不明显等，心电图、血清心肌酶有助于鉴别。 5.急性肠梗阻

腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面。

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中医证型 中医证型 肝郁气滞 肝胆湿热 热毒内结 经典症候 胁胀+舌淡红苔薄+脉弦 身目发黄+舌红润苔黄腻+脉弦滑数 高热+全身深黄+瘀斑+舌红苔燥黄或灰黑+脉细数 方剂 柴胡疏肝散合清胰汤 大柴胡汤、龙胆泻肝汤和 茵陈蒿汤、清胰汤 黄连解毒汤 急性胰腺炎的实验室检查和临床意义： 1.多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。

2.血清（胰）淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天，血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。淀粉酶的高低不一定反应病情轻重，胰源性腹水和胸水中淀粉酶亦可升高。

3.血清脂肪酶测定对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性较高。 4.CRP有助于评估与检测急性胰腺炎的严重性，在胰腺坏死时CRP明显升高。

5.常见暂时性血糖升高，持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。暂时性低钙血症常见于重症急性胰腺炎，其程度与临床严重程度平行，其值低于1.5mmol/L提示预后不良。 6.影像学检查显示：

①X线腹部平片可排除其他急腹症，如内脏穿孔等，“哨兵袢”和 “结肠切割征”为胰腺炎的间接指征，弥漫性模糊影，腰大肌边缘不清提示存在腹腔积液，可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻。 ②腹部B超应作为常规初筛检查，急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常，亦可了解胆囊和胆道情况，后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义，但因患者腹胀常影响其观察。 ③CT显像对急性胰腺炎的严重程度及附近器官是否受累提供帮助。 急性胰腺炎和心梗鉴别： 冠心病患者可有冠心病病史，胸前区有压迫感，腹部体征不明显等，心电图、血清心肌酶有助于鉴别。

急性胰腺炎内科治疗： （1）监护 如有条件应转入ICU。针对器官衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。

（2）维持水、电解质平衡，保持血容量 应积极补充液体及电解质（如钠、钾、钙、镁等离子），维持有效血容量。重症者常伴休克，应予白蛋白、新鲜血浆或血浆代用品。

（3）营养支持 在禁食、胃肠减压的同时首先给予全胃肠外营养，如无肠梗阻，应尽早进行空肠插管，过渡到肠内营养。

（4）抗菌药物 应常规应用抗生素，应遵循“降阶梯”策略，选择针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物，以喹诺酮或亚胺培南为佳，并联合应用对厌氧菌有效的药物，病程后期应注意真菌感染，必要时行经验型抗真菌感染。 （5）抑制胰酶分泌 目前多选用生长抑素。 （6）抑制胰酶活性 急性胰腺炎的病因： 1.胆道系统疾病。 5.营养障碍。 2.大量饮酒和暴饮暴食。 6.遗传因素。 3.感染。 7.药物和毒物。 4.外伤与手术。 8.其他疾病 如药物过敏、血色沉着症等。

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急性胰腺炎的临床表现： 1.症状

（1）腹痛。 （3）发热。 （2）恶心、呕吐及腹胀。 （4）低血压或休克。 （5）水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱。 2.体征

（1）轻症急性胰腺炎 患者腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。 （2）重症急性胰腺炎 患者上腹或全腹痛明显，并有腹肌紧张、反跳痛，肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音，并发脓肿时可扪及有明显压痛的腹部肿块，伴麻痹性肠梗阻且有明腹胀，腹水多呈血性。少数患者两胁腹部呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征，脐周围皮肤青紫，呈Cullen征。 慢性肾小球肾炎 诊断肾小球肾炎=眼睑/颜面部水肿＋青中年＋＋尿常规异常+高血压一年以上 （1）水肿、高血压史1年以上。

（2）尿化验异常（蛋白尿、血尿及管型尿）。

（3）晚期可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况的出现。 鉴别诊断 （1）原发性高血压肾损害 多见于中老年患者，高血压在先，继而出现蛋白尿，镜下可见少量红细胞及管型，肾小管功能损害（尿浓缩功能减退、夜尿增多）早于肾小球功能损害，常伴有高血压的心脑并发症。

（2）慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎多见于女性患者，常有反复尿路感染病史，多次尿沉渣或尿细菌培养阳性，肾功能损害以肾小管为主。

（3）Alport综合征（遗传性肾炎） Alport综合征常起病于青少年（多在10岁以前），患者有肾（血尿、轻至中度蛋白尿及进行性肾功能损害）、眼（球形晶状体等）、耳（神经性耳聋）异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。

（4）继发性肾病 狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等继发性肾病均可表现为水肿、蛋白

尿等症状，与慢性肾炎表现类似。但继发性肾病通常均存在原发性疾病的临床特征，如狼疮性肾炎多见于女性，常有发热、关节痛、皮疹、抗核抗体阳性等；紫癜性肾炎常有皮肤紫癜、关节痛、腹痛等症状；糖尿病肾病则有长期糖尿病病史，血糖升高，肾脏组织病理检查有助于鉴别。

中医证型 中医证型 脾肾气虚 肺肾气虚 脾肾阳虚 肝肾阴虚 气阴两虚 水湿证 湿热证 血瘀证 湿浊证

经典症候 腰酸+脾虚证+舌淡苔薄白+脉细 自汗+易感+腰酸+舌淡苔白润+脉细弱 畏寒肢冷+腰痛+舌嫩淡胖+脉沉细或沉迟无力 目涩视糊五心烦热+腰痛+舌红苔少+脉弦细数 气短+手足心热+腰酸痛+舌质红苔少+脉细 颜面或肢体浮肿+舌苔白腻+脉沉缓 面浮肢肿+舌红苔黄腻+脉滑数 腰痛固定+刺痛+舌质紫暗有瘀斑+脉细涩 身重困倦+浮肿尿少+舌苔腻+脉沉细缓 23 / 60

方剂 异功散 玉屏风散合金匮肾气丸 附子理中丸或济生肾气丸 杞菊地黄丸 参芪地黄汤 五苓散合五皮饮 三仁汤 血府逐瘀汤 胃苓汤 慢性肾盂肾炎与慢性肾小球炎鉴别要点： 慢性肾盂肾炎多见于女性患者，常有反复尿路感染病史，多次尿沉渣或尿细菌培养阳性，肾功能损害以肾小管为主。 肾小球肾炎的临床表现： 1.发病年龄 发于任何年龄，但以中青年为主，男性多见。

2.病史 多数起病隐匿，进展缓慢，病程较长，常有水肿、高血压史1年以上。

3.症状 临床表现呈多样性，但以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。早期患者可有疲倦乏力、腰部酸痛、食欲缺乏等，多数患者有水肿，一般不严重，有的患者有不同程度的贫血，有的无明显临床症状。病情时轻时重，迁延难愈，渐进性发展为慢性肾衰竭。 4.体征 水肿、高血压、贫血。

5.实验室检查 尿化验异常（蛋白尿、血尿及管型尿），晚期可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况的出现。

慢性肾小球肾炎的治疗原则： 1.限制食物中蛋白及磷的入量。 2.控制高血压。

3.应用血小板解聚药。

4.糖皮质激素和细胞毒药物。 5.避免对肾脏有害的因素。 叙述慢性肾小球肾炎的诊断要点： 1.水肿、高血压史1年以上。

2.尿化验异常（蛋白尿、血尿及管型尿）。

3.晚期可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况的出现。 慢性肾小球肾炎和高血压继发肾损害鉴别： 原发性高血压继发肾损害 多见于中老年患者，高血压在先，继而出现蛋白尿，镜下可见少量红细胞及管型，肾小管功能损害（尿浓缩功能减退、夜尿增多）早于肾小球功能损害，常伴有高血压的心脑并发症。 急性胰腺炎内科治疗： （1）监护 如有条件应转入ICU。针对器官衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。

（2）维持水、电解质平衡，保持血容量 应积极补充液体及电解质（如钠、钾、钙、镁等离子），维持有效血容量。重症者常伴休克，应予白蛋白、新鲜血浆或血浆代用品。

（3）营养支持 在禁食、胃肠减压的同时首先给予全胃肠外营养，如无肠梗阻，应尽早进行空肠插管，过渡到肠内营养。

（4）抗菌药物 应常规应用抗生素，应遵循“降阶梯”策略，选择针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物，以喹诺酮或亚胺培南为佳，并联合应用对厌氧菌有效的药物，病程后期应注意真菌感染，必要时行经验型抗真菌感染。 （5）抑制胰酶分泌 目前多选用生长抑素。 （6）抑制胰酶活性 急性胰腺炎的病因： 1.胆道系统疾病。 5.营养障碍。 2.大量饮酒和暴饮暴食。 6.遗传因素。 3.感染。 7.药物和毒物。 4.外伤与手术。

8.其他疾病 如药物过敏、血色沉着症等。

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