中西医结合内科学

胃炎（急性胃炎） 诊断 确诊有赖于内镜检查（内镜检查宜在出血发生后24～48小时内进行）。有近期服用NSAID史、严重疾病状态或大量饮酒患者，如发生呕血或黑便，应考虑急性糜烂出血性胃炎的可能。 鉴别诊断 疾病 胆囊炎 胰腺炎 中医证型 中医证型 寒邪客胃 脾胃湿热 食积气滞 肝气犯胃 胃络瘀阻 脾胃虚寒 胃阴不足 经典症候 遇冷痛剧+舌淡苔白+脉弦紧迟 方剂 香苏散合良附丸 相似症状 临床体征 辅助检查 血清转氨酶、胆红素等升高 上腹部疼痛 右上腹压痛、墨菲征阳性 剧烈而持续的上腹痛肠鸣音减弱或消失 血清淀粉酶活性增高 头身重着+肛门灼热+舌苔厚腻+脉弦滑 清中汤 嗳腐酸臭+吐后症轻+舌苔厚腻+脉弦滑 保和丸 痛窜胁背+气怒痛重+舌苔薄白+脉弦 痛有定处+舌暗红有瘀+脉弦涩 喜按喜暖+舌淡苔白+脉细弦紧 胃热隐痛+舌红无苔有裂纹+脉细数 柴胡疏肝散 失笑散合丹参饮 黄芪建中汤 一贯煎合芍药甘草汤 胃炎（慢性胃炎） （一）诊断胃炎=饮食不洁或刺激物＋上腹痛/腹胀/恶心呕吐

确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及血清胃泌素。 鉴别诊断 疾病 消化性溃疡 慢性胆囊炎 功能性消化不良 胃神经症 中医证型 中医证型 肝胃不和 脾胃虚弱 脾胃湿热 胃阴不足 胃络瘀阻 经典症候 痛窜两胁+嗳气或矢气后稍缓+舌淡红苔薄白+脉弦 纳呆+便溏+神疲+舌淡红苔薄白+脉沉细 灼痛+渴不欲饮+身重肢倦+舌红+苔黄腻+脉滑 口干咽燥+舌红少津+脉细 痛有定处+舌暗红有瘀+脉弦涩 方剂 柴胡疏肝散 四君子汤 三仁汤 益胃汤 失笑散合丹参饮 相似症状 上腹部疼痛 临床体征 周期性和节律性 右上腹隐痛 胀满、食欲不佳 年轻妇女 辅助检查 胃镜 B超、静脉胆道造影 吞钡试验 胃镜 13 / 60

急性胃炎的治疗原则： 治疗原则是祛除病因，保护胃黏膜和对症处理。 急性胃炎病因： 1.急性应激。 2.化学性损伤。 3.细菌感染。 急性胃炎的诊断： 据患者急性起病，上腹不适、疼痛，有饮食不当或服用药物或应激状态等诱因，一般可诊断急性胃炎，发病后24～48小时内胃镜检查，可明确诊断不同类型的胃炎。 慢性胃炎的病因和临床表现： 1.病因

（1）幽门螺杆菌感染 最主要病因。

（2）自身免疫 以富含壁细胞的胃体黏膜萎缩为主，可伴有其他自身免疫病。 （3）其他 幽门括约肌功能不全、酗酒、非甾体抗炎药、高盐、刺激性食物等。 2.临床表现 （1）症状 幽门螺杆菌引起的慢性胃炎多数病人常无任何症状，部分病人表现为上腹胀满不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲不佳等消化不良症状，自身免疫性胃炎患者可伴有贫血及维生素B12缺乏。

（2）体征 本病体征多不明显，有时上腹部可出现轻度压痛。 慢性胃炎分类： 目前我国临床上仍将慢性胃炎分为慢性浅表性和慢性萎缩性两类。

消化性溃疡 （一）诊断 胃溃疡=慢性规律性上腹痛＋呕血黑便

十二指肠溃疡=饥饿时痛或夜间痛＋呕血黑便 消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛＋X线游离气体

1.长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解。 2.上腹部可有局限深压痛。

3.X线钡餐造影见溃疡龛影，有确诊价值。 4.内镜检查可见到活动期溃疡，可确诊。 鉴别诊断 疾病 胃癌 胃泌素瘤 功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症 中医证型 中医证型 肝胃不和

相似症状 临床体征 上腹 部疼痛 持续疼痛、大便隐血 辅助检查 X线、内镜和病理组织学 多发性溃疡、不典型部位溃疡、 血清胃泌素常＞难治、易穿孔、出血 500pg/ml、超声、CT等 胀满、食欲不佳 右上腹、油腻后加重、黄疸 、墨菲征阳性 吞钡试验 胆囊B超和逆行胆道造影 方剂 柴胡疏肝散合五磨饮子 经典症候 痛窜两胁+嗳气或矢气后稍缓+舌淡红苔薄白+脉弦 14 / 60

脾胃虚寒 胃阴不足 肝胃郁热 胃络瘀阻 喜温喜按+舌淡胖有齿痕+苔白+脉迟缓 饥不欲食+干不欲饮+舌红少苔+脉细数 胸胁胀满+烦躁易怒+舌红苔黄+脉弦数 痛有定处+呕血或黑便+舌暗红有瘀+脉涩 黄芪建中汤 一贯煎合芍药甘草汤 化肝煎合左金丸 活络效灵丹合丹参饮 消化性溃疡的疼痛特点：周期性、节律性上腹痛为主要症状。 1.性质多为灼痛，或钝痛、胀痛、剧痛及（或）饥饿样不适感。 2.多位于上腹，可偏左或偏右。

3.十二指肠溃疡患者空腹痛或（及）午夜痛，腹痛多于进食或服用抗酸药后缓解；胃溃疡患者也可发生规律性疼痛，但多为餐后痛，偶有夜间痛。 消化性溃疡的并发症： 1.出血。 3.幽门梗阻。 2.穿孔。 4.癌变。 消化性溃疡诊断依据： 1.长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解。 2.上腹部可有局限深压痛。

3.X线钡餐造影见溃疡龛影，有确诊价值。 4.内镜检查可见到活动期溃疡可确诊。 消化性溃疡的诊查项目： 1.胃镜检查。 2.X线钡餐检查。 3.幽门螺杆菌检测。

4.胃液分析和血清胃泌素测定。 特殊类型的消化道溃疡分类： 消化道溃疡的特殊类型有：①复合性溃疡；②幽门管溃疡；③球后溃疡；④巨大溃疡；⑤老年人消化性溃疡；⑥无症状性溃疡。 消化性溃疡的药物治疗： 1.抑制胃酸分泌

（1）H2 受体拮抗剂

（2）质子泵抑制剂（PPI） 2.根除HP的治疗 3.保护胃黏膜药物 （1）枸橼酸铋钾 （2）米索前列醇 （3）弱碱性抗酸剂 4.药物治疗方案及疗程 消化性溃疡的药物治疗： 1.抑制胃酸分泌

（1）H2 受体拮抗剂

（2）质子泵抑制剂（PPI） 2.根除HP的治疗 3.保护胃黏膜药物 （1）枸橼酸铋钾 （2）米索前列醇 （3）弱碱性抗酸剂

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4.药物治疗方案及疗程 消化性溃疡病因： 1.幽门螺杆菌（Hp）感染。 2.非甾体抗炎类药。 3.胃酸和胃蛋白酶。 4.其他因素：

①吸烟影响溃疡愈合和促进溃疡复发；②遗传；③急性应激可引起急性应激性溃疡，使已有溃疡发作或加重；④胃十二指肠运动异常可加重对黏膜的损害。 消化道溃疡的治疗原则： 消除病因、解除症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。

溃疡性结肠炎 （一）诊断溃疡性结肠炎=左下腹痛＋粘液脓血便＋（便意、便后缓解）＋抗生素无效 符合以下3条，可诊断为溃疡性结肠炎：

1.具有持续或反复发作腹泻和黏液血便及腹痛，伴有（或不伴）不同程度全身症状。

2.排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等。

3.具有结肠镜检查特征性改变中至少1项，以及黏膜活检，或具有X线钡剂灌肠检查征象中至少1项：

（1）结肠镜检查特征 ①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、易脆、出血和有脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，以及假息肉和桥形黏膜等。

（2）钡剂灌肠检查征象 ①黏膜粗乱和/或颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。 鉴别诊断 疾病 慢性细菌性痢疾 阿米巴肠炎 大肠癌 中医证型 中医证型 湿热内蕴 脾胃虚弱 脾肾阳虚 肝郁脾虚 阴血亏虚 气滞血瘀 经典症候 胸脘闷胀痛+呕吐痰涎+苔白腻+脉弦滑 脘痞+作痛窜胁+舌红苔薄+脉弦 喜按喜暖+朝食暮吐或暮食朝吐+肢凉+舌淡胖苔白滑润+脉沉 相似症状 腹痛 临床体征 急性菌痢病史 多发右侧结肠 辅助检查 粪便分离出痢疾杆菌 粪便、结肠镜活检 中年之后、肛门可触包块 纤维结肠镜检X线钡剂灌肠 方剂 海藻玉壶汤 柴胡疏肝散 理中汤合四君子汤 灼热+口干喜冷饮+舌质红绛，舌苔黄糙或无+脉细数 盗汗+五心烦热+头晕眼花+舌红少苔+脉细数。 胸胁胀满+腹内包块+肌肤甲错，舌紫或有瘀点+脉弦涩 玉女煎 驻车丸 膈下逐淤汤 溃疡性结肠炎的严重程度分级： 1.轻型：腹泻每天少于4次，无发热，贫血和便血轻或无，血沉正常。 2.中型：介于轻、重型之间，腹泻每日在4次及以上，仅有轻微全身表现。

3.重型：腹泻每日6次以上，有明显黏液血便，体温＞37.5℃持续2天以上，脉搏＞90次/分，血红蛋白≤75g/L，血沉＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，体重短期内明显减轻。

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