中西医结合内科学

肺炎（★） 肺炎的诊断： 根据病史、症状和体征，结合X线检查和痰液、血液检查，不难做出明确诊断。 病原菌检测是确诊各型肺炎的主要依据。 鉴别诊断 病因 临床表现特征 鉴别办法 各型肺炎 革兰阳性球菌引起的肺炎多发生于青壮年，院外感染多见。革兰阴性杆菌引起的肺炎常发生于体弱、患慢性病及免疫缺陷患者，院内感染较多见，多起病急骤，症状较重。病毒、支原体等引起的肺炎，临床表现较轻，白细胞计数增高不显著。痰液病原体分离和血清免疫学试验有助于鉴别诊断。 结核杆菌 经典症候 风热表证 黄（铁锈）痰+高热+小便/舌/苔黄红+脉洪数 谵语+高热+舌红绛苔黄干+脉数 亡阳证 气短+身热+汗出+舌红苔黄+脉细数 潮热、盗汗、消瘦、乏力 大量脓臭痰 无显著急性感染中毒症状 X线、痰培养见结核杆菌 X线 纤维支气管镜反复痰脱落细胞学检查 肺结核 急性肺脓肿 肺癌 中医证型 中医证型 邪犯肺卫 痰热壅肺 热闭心神 阴竭阳脱 正虚邪恋 方剂 桑菊饮 麻杏石甘汤合千金苇茎汤 清营汤 生脉散合四逆汤 竹叶石膏汤 肺炎链球菌肺炎与肺结核鉴别诊断： 肺结核临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但肺结核有潮热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，痰中可找到结核杆菌。X线见病灶多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，久不消散，可形成空洞和肺内播散。一般抗炎治疗无效。而肺炎球菌肺炎经抗感染药物治疗后，体温多能很快恢复正常，肺内炎症吸收较快。 肺炎合并感染性休克治疗措施： 1.控制感染 4.血管活性药物的应用 2.补充血容量 5.糖皮质激素的应用 3.纠正酸中毒 6.纠正水、电解质和酸碱紊乱 肺炎链球菌的体征： 1.早期肺部无明显异常体征，仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低和胸膜摩擦音。 2.肺实变时叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征，消散期可闻及湿啰音。 3.病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。 肺炎链球菌肺炎的症状： 寒战、发热、胸痛、咳嗽、咯痰（铁锈色）、呼吸困难支原体肺炎的抗生素治疗：

本病具有自限性，多数患者不经治疗可自愈，病程早期可通过适当的抗生素治疗减轻症状、缩短病程，大环内酯类是治疗肺炎支原体感染的首选药物 支原体肺炎的检查方法： 1.周围血象检查。2.病原体检测。3.X线检查。 肺炎解剖分类： 肺炎按解剖分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎

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肺 结 核 肺结核的诊断：肺结核=青壮年+消瘦＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效 （1）与排菌肺结核患者密切接触史 （2）长期低热

（3）咯血成痰中带血

（4）肺部听诊锁骨上下及肩胛间区闻及湿啰音或局限性哮鸣音 （5）出现结节性红斑、疱疹性角膜炎、“风湿性”关节炎等过敏反应表现 （6）既往有淋巴结结核等肺外结核病史 鉴别诊断 肺炎 肺癌 病因 临床表现特征 1.多见于中老年嗜烟男性 2.无明显毒性症状 经典症候 干咳+咳少量鲜血+低热+舌红苔少+脉细数 咳嗽无力+气短+午后潮热+舌光苔薄+脉细弱数 潮热+盗汗+唇紫肢冷+五更泻+脉细微 鉴别办法 纤维支气管镜 反复痰脱落细胞学检查 方剂 月华丸 保真汤 补天大造丸 干酪样肺炎和肺炎球菌肺炎鉴别 中医证型 中医证型 肺阴亏损 阴虚火旺 气阴耗伤 阴阳两虚 呛咳急+时咳鲜血+潮热+舌红苔黄+大量盗汗+脉细数 百合固金汤合秦艽鳖甲散 肺结核常用检查： 1.结核分枝杆菌检查。 4.纤维支气管镜检查。 2.影像学检查。 5.γ－干扰素释放实验。 3.结核菌素（简称结素）试验。 肺结核临床症状： 1.症状

（1）全身症状

发热为肺结核最常见的全身性中毒症状，表现为长期低热，多见于午后，可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热， 多呈稽留热或弛张热。

（2）呼吸系统症状 ①咳嗽、咳痰；②咯血；③胸痛；④呼吸困难。 2.体征

（1）早期病灶小，多无异常体征，若病变范围较大，叩诊呈浊音，听诊可闻及病理性支气管呼吸音（管状呼吸音）和细湿啰音，因肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区可闻及湿啰音对诊断有极大帮助。

（2）空洞性病变位置表浅而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音，巨大空洞可出现带有金属调的空瓮音。

（3）当病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时有患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊，而对侧可有代偿性肺气肿体征。 肺结核化疗治疗原则: 治疗原则是：早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物，其中以联合和规律用药最为重要。

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肺结核大咯血的处理: 1.一般处理 应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。患者安静休息，消除紧张情绪，必要时可用小量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出，导致其发生窒息。在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅。若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出口、咽、喉、鼻部血块。

2.止血药物的应用 脑垂体后叶素5～10U加入25%葡萄糖40mL中，缓慢静脉注射，一般为15～20分钟，然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖液，按0.1U/（kg·h）速度静脉滴注，但禁用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者及孕妇。 3.输血 咯血过多者，根据血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血。

4.局部止血 大量咯血不止者，可经纤维支气管镜确定出血部位，用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。亦可用冷生理盐水灌洗，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制止血等。必要时可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、肺段切除术。 肺结核的传染源和传播途径: 主要经呼吸道传播，排菌的肺结核患者是重要的传染源，也可通过消化道传染，经皮肤、泌尿生殖道传染现已很少见。 肺结核结核药疗效判定： 以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标。X线检查病灶吸收、硬结为第2指标。临床症状在系统治疗数周后即可消失，因此不能作为判定疗效的决定指标。

原发性支气管肺癌 原发性支气管肺癌的诊断：肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺 （1）高发人群：40岁以上男性长期或重度吸烟者

（2）阳性辅助检查：痰脱落细胞检查，纤维支气管镜活检 中医证型 中医证型 气滞血瘀 痰湿毒蕴 阴虚毒热 气阴两虚 经典症候 咳嗽不畅+血瘀证+脉弦或涩 痰多+纳差便溏+苔厚腻+脉滑数 少寐+盗汗+口渴+舌红苔薄黄+脉数大 咳嗽无力+神疲+潮热+舌红苔少+脉细数无力 方剂 血府逐瘀汤 导痰汤 沙参麦冬汤合五味消毒饮 沙参麦冬汤 原发性支气管肺癌远端转移症状： 1.脑、中枢神经系统转移，常有颅内压增高的征象，如头痛、呕吐等，还可表现出眩晕、共济失调、复视、性格改变或一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。 2.肝转移时，可表现为食欲减退，肝区疼痛、肝肿大、黄疸和腹水等。

3.骨转移时，表现为局部疼痛及压痛。常见骨转移部位有肋骨、脊椎骨、骨盆及四肢长骨。 此外，皮下可出现转移性结节，多位于躯干或头部。肺癌在浅表部主要是颈部淋巴结的转移，多见于锁骨上窝及胸锁乳突肌附着处的后下方，可以逐渐增大、增多，融合（患者可以毫无症状），淋巴结大小不一定反映病程的早晚。

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原发性支气管肺癌的检查方法： 1.胸部X线检查 是发现肺癌的最基本方法。 2.电子计算机体层扫描 3.核磁共振

4.痰脱落细胞检查 是诊断肺癌的重要方法之一。 5.纤维支气管镜检查 是诊断肺癌的主要方法。

6.取得病变部位组织，进行病理学检查，对肺癌的诊断具有决定性意义。 7.放射性核素扫描检查 8.开胸手术探查 9.其他 支气管肺癌的临床表现： 1.原发肿瘤引起的症状

①咳嗽，咯痰；②咯血；③喘鸣；④胸闷、气急；⑤发热。 2.肿瘤局部扩展引起的症状

（1）肿瘤侵犯胸膜、肋骨和胸壁时，可引起胸痛，肿瘤位于胸膜附近时，可表现为隐痛、钝痛，随呼吸、咳嗽时加重，肩部或胸背部持续疼痛常提示上肺内侧近纵隔有肺癌外侵可能。 （2）肿瘤压迫邻近器官时，可引起相应症状。 ①呼吸困难； ④上腔静脉阻塞综合征； ②吞咽困难； ⑤Horner综合征； ③声音嘶哑； ⑥臂丛神经压迫征。 3.由肿瘤远处转移引起的症状

（1）脑、中枢神经系统转移，常有颅内压增高的征象，如头痛、呕吐等，还可表现出眩晕、共济失调、复视、性格改变或一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。 （2）肝转移时，可表现为食欲减退，肝区疼痛、肝肿大、黄疸和腹水等。

（3）骨转移时，表现为局部疼痛及压痛，常见骨转移部位有肋骨、脊椎骨、骨盆及四肢长骨。 此外，皮下可出现转移性结节，多位于躯干或头部，肺癌在浅表部主要是颈部淋巴结的转移，多见于锁骨上窝及胸锁乳突肌附着处的后下方，可以逐渐增大、增多，融合（患者可以毫无症状），淋巴结大小不一定反映病程的早晚。 4.肺癌的肺外表现 （1）副癌综合征

①杵状指（趾）和肥大性骨关节病； ②高钙血症；

③分泌促性腺激素引起男性乳房发育；

④异位促肾上腺皮质激素样分泌引起库欣综合征； ⑤分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症；

⑥神经肌肉综合征，包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。 （2）类癌综合征

表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。 肺癌按解剖学分型： 1.中央型肺癌 发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型肺癌，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。

2.周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌肿称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌较多见。

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