卫生许可证申请表

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No

y-04

中华人民共和国卫生监督文书

卫生许可证申请书

申请单位: 申请日期：

( 公章)

中华人民共和国卫生部制

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2、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、申请书一式三份。

5、所附资料请在所提供资料前的□内打“√” 。 6、每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。

卫生许可证申请书填写说明

1、本书由申请者填写后交省卫生厅卫生监督所许可受理科。

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申请单位

经济性质

单 负责人

位 法人及 法人代表

单位地址 电 话

应体检

职工人数 固定资产 （万元） 竣工验收

认可书证

人

数

使用面积

原卫生 许可证号

申请许可项目：

申报材料及保密要求： 编

号

材

料

名

称

页

数

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备注：

年

（公章） 月

日

卫生设施

主管部门意见 收到申请书日期 经办监督员意见

（公章）

___年___月___日

___年___月___日 卫生监督人员______

卫生监督人员_____ ___年___月___日

卫生监督机构审批许可项目 发证日期及编号

____年____月____日 编

号____________

月 年

日至 日

有效期限：年

月

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