动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识（2009版）

六、心房颤动

由于心房颤动时,心房丧失有效的机械收缩,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞,尤其是脑栓塞,发生率高达25%，可致残或致死。校正其他危险因素后，房颤可使脑卒中风险增加3-4倍【45】。因此房颤患者的抗栓治疗是重中之重。多个大规模有关心房颤动血栓栓塞预防的临床试验[AFASAK, BAATAF, SPAF, APINAF研究]证实，华法林抗凝治疗使脑卒中的相对危险下降52%-86%。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南[46]和2008年美国ACCP第8次抗栓指南均建议[47 ]，根据危险因素的数目给予不同的抗凝治疗方案，阵发性、持续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。有任何1个高危因素（既往有缺血性脑卒中, TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或至少2个中危因素（年龄≥75岁,高血压,心力衰竭, EF ≤35% ,糖尿病）的患者应用华法林，使INR 达2.0～3.0；只有1个中危因素的患者可以口服华法令( INR 2.0～3.0)或者阿司匹林(81～325mg/d)；低危（女性, 65≤年龄< 74岁,冠心病,甲状腺功能亢进）或者无危险因素患者可口服阿司匹林81～325mg/d。从指南可以看出，鉴于华法令的出血风险，除高危或有两个以上中危因素的房颤患者必须口服华法令外，对于仅有1个中危因素或低危或无危险因素的房颤患者预防血栓栓塞，指南不再强调应用华法令，可予小剂量阿司匹林100mg/d，且不强调阿司匹林300mg/d。

共识：

1、任何1个高危因素（既往有缺血性脑卒中, TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或至少2个中危因素（年龄≥75岁,高血压,心力衰竭, EF ≤35% ,糖尿病）的患者应用华法林，使INR 达2.0～3.0。

2、只有1个中危因素的患者可以口服华法令( INR 2.0～3.0)或者阿司匹林(81～325mg/d)。

3、低危（女性, 65≤年龄< 74岁,冠心病,甲状腺功能亢进）或者无危险因素患者可口服阿司匹林81～325mg/d。

4、阵发性、持续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。

七、无症状颈动脉狭窄

无症状颈动脉狭窄与脑卒中关系目前不确定。流行病学调查显示，65岁以上人群中颈动脉狭窄

程度>50%的比例约占总数的5%-10%，其中颈动脉狭窄>80%的比例约占1%【48，49】。一系列关于颈动脉狭窄自然病程的研究，最长随访时间为10-15年，显示颈动脉狭窄在50%-99%且无症状患者，每年卒中风险为1%-3.4% [50，51，52，53，54，55]。其中男性、颈动脉狭窄超过75%且病变不断进展或合并心脏病史，为未来发生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）的高危因素。上述结果为他汀类药物应用前数据，他汀类药物在临床广泛应用后颈动脉粥样硬化发生率明显下降【56，57，58，59，60，61】。

目前有二项大规模随机对照临床研究，评估颈动脉内膜剥脱术对于无症状颈动脉狭窄患者的益处。无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）[62]随访5年，结果显示手术联合药物治疗组脑卒中、任何围手术期卒中或死亡总发生率为5%，而药物治疗组发生率为11% （P＜.004) 。该研究因颈动脉狭窄程度与手术获益与否无相关性，女性获益少于男性。但另一项更大规模随机对照研究并没有得到相同结论，医学研究委员会无症状颈动脉狭窄手术治疗研究(ACST) 随访7年，结果显示手术治疗和药物治疗比较，任何中风和死亡终点两组之间无差别【63】。两个研究结果不同的原因可能与ACST研究中多数患者接受了规范抗血小板、降脂和降压治疗有关，两个研究得到的一致结论是，颈动脉狭窄手术治疗的获益与手术风险密切相关，当围手术期并发症超过2.7%-3.1%时获益程度降低，提示该治疗对手术技巧要求很高。颈动脉狭窄支架植入术临床已应用多年，目前的临床研究有限，不能证明该方法优于颈动脉内膜剥脱术【64】。对手术治疗颈动脉严重狭窄是否获益尚不能确定。 2006AHA/ASA卒中一级预防指南建议，颈动脉狭窄患者常规筛查导致卒中的各种危险因素，并给予强化治疗。如无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。高危颈动脉狭窄患者如手术风险<3%，推荐预防性颈动脉内膜剥脱术。不能耐受手术治疗的无症状患者，颈动脉支架成形术可能优于颈动脉内膜切除术。

共识

1、无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。

2、无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用他汀类调脂药物。

3、无症状颈动脉狭窄如存在如下高危因素：男性、颈动脉狭窄超过75%且病变不断进展或合并心脏病史，预防性手术治疗仔细评估获益和手术风险。

八、生活方式

不健康生活方式包括膳食不平衡（饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒）、缺乏运动和吸烟，不仅是超重及肥胖、高血压、糖尿病、 高胆固醇血症等慢性病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓形成等[65，66，67，68，69，70，71，72，73，74，75]。研究显示，70%的总心血管事件、80%的冠心病事件、90%的新发糖尿病与不健康生活方式直接相关[76，77]。而改善饮食结构和坚持中等量运动可以使血胆固醇水平下降20%，糖尿病风险减少30%-50%，体重下降5%-10%，血压下降4-9mmHg[78，79，80，81]。

饮食与营养

多项研究证实，饮食中减少饱和脂肪，增加蔬菜水果、海鱼和谷类纤维素摄入，显著降低已知心血管危险因素的发病率[ 82，83，84，85，86，87]，如DASH研究探讨饮食与血压的关系，证实富含水果、蔬菜、低脂肪饮食具有降压作用[88，89]，妇女健康研究和健康医生研究发现每天增加一种水果和蔬菜的摄取，可降低卒中危险6%。

缺乏体育锻炼

规律的体育锻炼有益于延长寿命，降低心血管疾病发病和死亡危险。体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重以及改善心血管功能实现。生理学机制包括减少血浆纤维蛋白原和血小板活性，增加血浆组织纤维蛋白溶解酶原激活剂活性和HDL浓度。研究显示，通过体育锻炼可以降低心血管事件危险达30%-50% [78,80,90]，尤其是每天30分钟的快步行走获益更大[80,90]，即使轻到中等程度的锻炼如慢走，同样可使心脑血管获益[91,92]。因此美国疾病控制和预防中心以及国家健康学院公布的运动建议中推荐：每天进行30分钟以上中等强度的规律锻炼[93,94]。

肥胖和体脂肪分布

超重和肥胖症的发生除了遗传因素外，主要原因是进食过量、身体活动过少。超重和肥胖症是心血管疾病，2型糖尿病，乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、前 列腺癌、结肠直肠癌、胆囊癌等多种肿瘤，睡眠呼吸暂停症，内分泌及代谢紊乱，脂肪肝等疾病重要的危险因素。 控制肥胖症是减少慢性病发病率和病死率的一个关键因素。Calle EE等对100万例健康人随访16年，亚组分析显示超重使心血管死亡增加1.5倍，肥胖使心血管死亡增加2-3倍[95]。对21414名健康男性医生随访12.5年，与正常体重男性相比，超重和肥胖者缺血性卒中相对危险度分别增加1.35倍 和1.87 倍，出血性卒中相对危险度分别增加1.25 倍和1.92 倍[96]。25个临床试验结果的荟萃分析显示，体重平均降低5.1

kg，收缩压和舒张压分别平均减少4.4和3.6 mm Hg[97]。一项meta分析探讨体重指数（BMI）和死亡风险的关系，纳入全球57个研究，共90 0000例研究对象，平均随访8年，校正年龄、性别、吸烟和不同研究之间的差异，发现BMI在22.5-25kg/m2之间死亡率最低，BMI大于25kg/m2后，每增加5kg/m2，总死亡率增加30%,其中心血管死亡风险增加40%，糖尿病、肾病和肝病总死亡风险增加60-120%，呼吸系统疾病和其他疾病死亡风险增加20%。[98]。国内进行的多个大规模的前瞻性研究也发现，随着BMI水平的增加，冠心病事件、总脑卒中发病（或死亡）危险显著增加，但BMI过低（特别是在老年人）总死亡的危险增加，BMI水平与总死亡呈“U”形关系[99]。我国超重和肥胖人数逐年增加，尤其是青少年儿童，因此控制超重和肥胖是我国心血管一级预防的重要内容，控制肥胖的源头是改善不健康生活方式。

共识

1、平衡膳食

每天应摄入蔬菜300g~500g，水果200g~400g，谷类250-400g,胆固醇少于300mg/d，食用油少于25-30g，每日饮水量1200ml。

限制饮酒。每日啤酒355ml,红酒2两，白酒1两。

减少钠盐摄入，每天食盐控制在6g以内，钾盐摄入≥4.7 g/d 。

2、规律运动

每周至少5天、每天30分钟的中等强度有氧运动或每周3天、每天20分钟高强度的有氧运动，避免连续2天不运动

推荐每天快步走>6000步,速度是每分钟100步。

3、控制体重，维持BMI在18-24mg/kg2

4、戒烟

九、肾功能损害和肾脏疾病