A第一章 类风湿关节炎

临床诊疗指南-风湿病学分册(第二版)

第一章 类风湿关节炎

【概述】

类风湿关节炎（RA） 是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发，男女患病比例约1:3。RA可发生于任何年龄，以30-50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2-0.36%。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子（RF）及抗环状瓜氨酸多肽（CCP）抗体等多种自身抗体。 【临床表现】 一、症状和体征

RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，腕关节、肘关节强直和掌指关节半脱位等。除关节症状外，还可出现皮下结节，心、肺和神经系统等受累。

二、实验室检查

RA患者可有轻至中度贫血，血沉（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）、抗P68抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、或抗核周因子（APF）等多种自身抗体。这些实验室检查异常对RA的诊断和预后评估有重要意义。

三、影像学检查 1．X线检查

双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄，关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将X线改变分为四期（表1）。

表1. 类风湿关节炎X线分期

I期 （早期）

*1 X线检查无骨质破坏性改变 2 可见骨质疏松 II期 （中期）

*1 X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏 *2 可有关节活动受限，但无关节畸形 3 关节邻近肌肉萎缩

4 有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎 III期（严重期）

*1 X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏

*2 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜或过伸，无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩

4 有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎 IV期（终末期）

*1 纤维性或骨性强直 2 III期标准内各条

标准前冠有*号者为各期标准的必备条件 引自JAMA 1949;140: 659-662. 2． 核磁共振（MRI）

MRI在显示关节病变方面优于X线，近年已被越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的早期诊断。

3．超声检查

高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。 【诊断要点】

一、诊断标准

RA的诊断主要依靠临床表现、实验室化验及影像学检查。典型的患者按1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（表2）诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。

表2. 1987年美国风湿病学会的类风湿关节炎分类标准

条 件

定 义

1 晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1小时

2 3个或3个以上医生观察到下列14个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关节、关节区的关节炎 腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积液(不是

单纯骨隆起)

3 手关节炎 腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀 4 对称性关节炎 5 类风湿结节

左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节

受累时，不一定绝对对称）

医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节

6 类风湿因子阳任何检测方法证明血清中类风湿因子含量升高，而该方法在正常人性 群中的阳性率小于5％ 7 影像学改变

在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎影像学改变：必须包

括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙

以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA，条件1- 4必须持续至少6周。引自 Arthritis Rheum 1988 ; 31:315-324

2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，即：至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其它疾病而引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA（表3）。

表3 ACR/EULAR 2009年RA分类标准和评分系统

得分（0-5分）

受累关节情况

0 中大关节

1 中大关节

2 小关节

3 小关节

5 至少1个为小关节

得分（0-3分）

0 RF或抗CCP抗体均阴性

2 RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性

3 RF或抗CCP抗体至少1项高滴度(>正常

上限3倍)阳性

滑膜炎持续时间 得分（0-1分） 0 <6周 1 >6周 急性时相反应物 得分（0-1分） 0 CRP或ESR均正常 1 CRP或ESR增高 关节受累情况 受累关节数 1 2-10 1-3个 4-10 >10个 血清学

二、病情的判断

判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ESR、CRP）等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析，这些因素包括病程、躯体功能障碍（如HAQ评分）、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。

三、缓解标准

判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体重下降或发热，则不能认为临床缓解。

表4. 类风湿关节炎临床缓解标准

符合以下六项中五项或五项以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解

1 晨僵时间低于15分钟 2 无疲劳感 3 无关节疼痛

4 关节无压痛或活动时无关节痛 5 无关节或腱鞘肿胀

6 ESR（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。

引自Arthritis Rheum 1981 ; 24:1308-1315

四、 鉴别诊断

在RA的诊断中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。

1．骨关节炎 该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登（Heberden）结节，而在近端指关节可出现布夏尔（Bouchard）结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。

2．痛风性关节炎 该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。

3．银屑病关节炎 该病以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸形，但对称性指间关节炎少见，RF阴性。

4．强直性脊柱炎 本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA-B27阳性而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要意义。

5．其他疾病所致的关节炎 干燥综合征及系统性红斑狼疮等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。对不典型的RA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。 【治疗】

RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。

一、一般治疗