福建医科大学2006级七年制临床医学《临床流行病学》期末考试试卷

福建医科大学2006级七年制临床医学《临床流行病学》期末考试试卷

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【解题说明】请认真审阅下列文献后应用临床流行病学原理与方法逐篇进行全面深入地分析与评价，并指出其优点、缺点（局限性）；若某篇文献存在缺点（局限性），为更好地实现作者之研究目的，确保其研究结论的真实性、可靠性并具备临床意义，请您对现有研究设计有针对性地提出明确具体的建设性改进意见。（每题25分，共100分）。

【友情提示】请仔细审题，工整书写。

第一题（文献Ⅰ）

【标题】绝经后女性冠心病危险因素分析[宁夏医学杂志，2011，33（3）] 【研究目的】探讨雌激素水平与绝经后女性冠心病患者冠状动脉病变的关系。

冠心病是严重危害人们健康的常见疾病。虽然雌激素对心血管系统的保护作用得到普遍认同，但近年来激素替代疗法与心血管疾病的发生关系却颇受争议[1]。那么，体内雌激素水平的高低与冠状动脉病变是否具有相关性，现报告如下。

【资料与方法】

1.一般资料:收集2010年4月～2010年9月在宁夏医科大学附属医院疑诊冠心病收住入院的绝经后女性患者109例，根据冠状动脉造影结果分为冠心病组和非冠心病组。冠心病组68例中合并高血压病56例，糖尿病23例；非冠心病组41例中合并高血压病21例，糖尿病14例，两组合并高血压病有统计学意义(P<0.05)，合并糖尿病无统计学意义(P>0.05)，两组间家族史、吸烟史、糖尿病史等差异均无统计学意义(P>0.05)。收集病例排除风湿性心脏病、免疫疾病、冠状动脉狭窄、激素替代治疗及资料不全者。

2.危险因素的诊断标准：家族史指直系亲属有心肌梗死或冠脉造影确诊的冠心病；吸烟史定义为吸烟2年以上，平均每天≥5支；糖尿病诊断采用美国糖尿病协会标准[2]，即糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L，或至少8h没有进食热量后的空腹血糖≥7.0mmol/L或口服75g葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L或既往有明确糖尿病史；高血压病诊断采用中国高血压防治指南（2009年基层版）标准[3]，为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或既往有明确高血压病史。

3.检测指标:所有入组病人均于清晨空腹采静脉血，用免疫分析法测雌二醇(E2)及孕酮(P)，用全自动生化分析仪测得甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白A(apoA)、载脂蛋白B(apoB)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)及OGTT2h血糖。

4.状动脉影结果判断:采用目测法以邻近狭窄段的近心端和远心端的正常血管段内径为100%，狭窄处血管直径减少的百分数为狭窄程度。估测左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉及其大分支，以其中任1支狭窄≥50%诊断为冠心病。

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5.统计学方法:采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ检验。

【结果】

1.与传统危险因素比较：见表1。由表1可见，冠心病组较非冠心病组年龄大、高血压病比例高、胆固醇水平高(P<0.05)。 2.两组检测指标比较：冠心病组较非冠心病组患者E2水平低，但凝血指标及UA之间差异无统计学意义(表1)。

表1非冠心病组与冠心病组临床特征比较(x?s)

项目 冠心病组(n=68) 非冠心病组(n=41)

65.18±7.24 60.85±7.11 年龄(y)

4.56±0.98 4.17±0.90 总胆固醇(mmol/L)

1.03±0.32 1.04±0.19 高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)

2.76±0.90 2.33±0.66 低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)

1.18±0.18 1.24±0.20 载脂蛋白A(g/L)

0.90±0.24 0.80±0.21 载脂蛋白B(g/L)

2.88±0.76 2.80±0.67 纤维蛋白原(g/L)

11.05±0.64 11.16±0.64 凝血酶原时间(s)

25.64±5.76 25.99±3.21 活化部分凝血酶时间(s)

18.12±2.56 18.39±3.46 凝血酶时间(s)

305.10±97.45 283.90±82.65 尿酸(μmol/L)

5.94±1.75 5.78±1.49 空腹血糖(mmol/L)

9.07±3.33 8.53±3.17 OGTT2小时血糖(mmol/L)

5.25±8.06 12.52±10.08 雌二醇(pg/ml)

0.34±0.22 0.36±0.25 孕酮(ng/ml)

t值

0.042 2.161 0.354 2.633 1.617 2.202 0.505 0.905 0.356 0.476 0.161 0.511 0.772 4.147 0.539

P值 0.003 0.033 0.724 0.010 0.109 0.030 0.615 0.368 0.723 0.635 0.248 0.611 0.442 0.000 0.591

【讨论】

本研究发现，冠心病组较非冠心病组年龄大，说明随着年龄的增加女性冠心病发病率呈上升趋势。在传统冠心病危险因素中，绝经后女性冠心病患者高血压比例明显高于非冠心病组，这与其它研究结果相一致[4]。吸烟同样为冠心病危险因素，2008年的资料显示，中国女性的被动吸烟率高达39.5%，这些被动吸烟者冠心病、缺血性卒中和外周血管疾病的发生明显增加[5]。而我们所抽取样本为主动吸烟者，可能因为样本量小，所以研究显示两组之间的差别无统计学意义。糖尿病作为冠心病的等危症，在冠心病发病过程中同样起着重要作用，Saltiki等[6]相关研究认为糖尿病增加了女性患冠心病的危险，同时抵消了雌激素对心血管的保护作用。但本研究结果发现冠心病组与非冠心病组之间糖尿病史的差别无统计学意义，入院后未明确诊断糖尿病者均行空腹血糖检查及OGTT试验，因此考虑为样本量不足，不能代表整体水平所致。另外，本研究显示两组间TC、LDL-C及apoB水平有差异，LDL-C含有血总胆固醇的60%～70%，所以对动脉粥样硬化的形成作用最大。因此，综合多项研究结果来看，LDL-C升高与冠脉粥样硬化密切相关，所以应积极控制LDL-C水平以减少冠心病发病率。而载脂蛋白代谢的异常，甚至在血胆固醇水平表面正常的情况下，都有可能导致酶活性和胆固醇转运的异常，并造成动脉粥样硬化

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的危险因素增加，而且载脂蛋白数量的增加(如apoB浓度增加)与血浆胆固醇升高一样，已被视为动脉粥样硬化的一个很好指标[7]。

绝经无论是自然、还是手术造成的都被认为是女性冠心病的危险因素。有资料显示[8]，绝经后女性冠心病发病率比绝经前增加4倍以上，说明雌激素对女性冠心病的发生、发展及预后有着至关重要的作用。雌激素通过影响内皮功能、血脂及凝血系统等对心血管系统产生保护作用，本研究同样发现，冠心病组患者E2水平低于非冠心病组，进一步说明雌激素对心血管系统的保护作用。

因此，通过研究发现，绝经后女性冠心病是由多种危险因素综合作用所致，而雌激素水平的下降是绝经后女性冠心病发病率增加的重要原因，雌激素替代治疗效果不佳可能源于绝经所带来的一切机体改变，而非单纯的激素水平下降。所以，应加强对这一特殊人群的冠心病的综合防治，并进一步研究雌激素与冠状动脉粥样硬化之间的复杂关系，从而使更多人获益。

【结论】绝经后女性冠心病患者合并高血压、高脂血症者多，并且随着年龄增大、雌激素水平下降致冠心病发病率增加，绝经后女性应综合控制冠心病的危险因素。

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第二题（文献Ⅱ）

【标题】肿瘤标志物血清糖类抗原及癌胚抗原联合测定对胰腺癌的诊断价值[现代医药卫生，2011，27（5）]

【研究目的】研究与胰腺癌相关的血清糖类抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原50（CA50）等4种肿瘤标志物在胰腺癌诊断中的价值。

胰腺癌的发病率逐年增长，在常见的内脏恶性肿瘤中占第二位，是美国癌症死亡原因的第五位[1]，占胃肠道癌症死亡的1/5，其发病率较高且预后极差[2]。虽然诊断胰腺癌的方法很多，但在临床确诊时多属晚期，仅10％～15％可手术治疗[3]，早期发现并手术切除肿瘤是治愈胰腺癌的关键。现对36例胰腺癌患者的肿瘤标志物CA19-9、CEA、CA125、CA50进行联合测定，以探讨其对胰腺癌的早期诊断价值，从而做到早期诊断以提高患者的生存率。

【资料与方法】

1.一般资料：我院2006年10月～2008年9月住院胰腺癌患者36例，均经临床或（和）病理学确诊，其中男26例，女10例，平均年龄52（35～72）岁。健康体检者59例来自正常体检人群，男39例，女20例，平均47（38～60）岁。

2.仪器与试剂：北京科美东雅微孔板光子计数分析仪和北京科美东雅生物技术有限公司生产的配套试剂盒。

3.检测方法：所有检测对象均于清晨空腹采集静脉血2～3mL，待自凝后分离血清。检测原理和方法基于双抗体夹心法的化学发光检测方法。在微孔板上包被肿瘤标志物的抗体，捕捉被检者血清中对应的肿瘤标志物，结合标有示踪物的二抗，然后经酶促催化化学反应产生光信号，用专门的化学发光检测仪读取光信号，通过软件进行信号值和浓度值的换算，对肿瘤标志物进行定量分析。操作步骤按试剂盒操作说明书进行。

4.临界值设定：CA19-9＜40μ/ml，CEA＜10ng/ml，CA125＜35μ/ml，CA50＜30μ/ml，结果以高于临界值判定为阳性。

5.统计学分析：用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析。检测数据以均数±标准差（x?s）表示，数据比较用配对t检验，P＜0.05为差异有显著性。

【结果】

1.各组血清CA19-9、CEA、CA125、CA50检测结果：见表2。

表2 各组血清CA19-9、CEA、CA125、CA50检测结果 组别 治疗组 对照组

CA19-9 85.27±0.5 25.0±3.2

CEA 33.5±4.5 3.2±0.5

CA125 79.2±8.2 21.6±7.8

CA50 51.3±5.6 14.5±3.4

注：与对照组比较各指标均P<0.05 2.CA19-9、CEA、CA125、CA50单项检测与联合检出率比较：CA19-9、CEA、CA125、CA50单项检测与联合检测，胰腺癌组CA19-9、CEA、CA125、CA50单项及4项联合检测阳性率分别为87.3%、52.8%、61.1%、70.3%、97.2％

【讨论】

至今没有一种标志物能对某种肿瘤完全特异，所以仅仅通过某一种单项肿瘤标志物检测诊断肿瘤的准确率较低，不能广泛应用于肿瘤的早期检测，但是研究同时表明，采用多种肿瘤标志物的联合检测，可以弥补上述不足[4]。

多种肿瘤标志物联合进行检测，可以提高对肿瘤患者的阳性检出率，适合无临床症状高危人群的肿瘤普查，也有助于肿瘤早期发现[5]。 CA19-9是一种粘蛋白型的糖类蛋白肿瘤标志物，是迄今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。CEA为胚胎性致癌抗原，在多种肿瘤中均可升高[6]。自Koproski于1979年报道后，CEA逐渐成为胰腺癌常用标志物之一。CA125是一种高分子量（MW200～1000KD）的糖蛋白，CA125在癌变的细胞膜上表达，并可释放到细胞间质中。它是目前最重要的卵巢癌相关抗原，在胰腺癌中也可升高。CA50是一种非特异性的广谱肿瘤标志物。它是一种唾液酸酯和唾液酸糖蛋白，正常组织中一般不存在，当细胞恶变时其值增加，胰腺癌患者增高最明显。

本结果显示，对CA19-9、CEA、CA125、CA50等4种肿瘤标志物进行检测，CA19-9敏感性最强，达87.3%。将4种标志物联合检测时，其敏感性、特异性均有所提高。

综上所述，血清CA19-9、CEA、CA125、CA50等4项肿瘤标志物对胰腺癌均具有一定诊断价值，联合检测可以弥补单项检测的不足，有助于提高肿瘤的检出率，从而大大提高诊断的敏感性和特异性。

【结论】4种肿瘤标志物联合应用可提高胰腺癌诊断的敏感性和特异性。

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第三题（文献Ⅲ）

【标题】氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性心肌梗死的疗效研究[现代预防医学，2011，38（6）] 【研究目的】探讨氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性心肌梗死的疗效。

急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）发病率及病死率在逐年提高，且发病年龄有年轻化的趋势。目前抗血小板治疗是其治疗的重要组成部分，但阿司匹林抵抗现象已多有报道。 因此，本文联合阿司匹林与氯吡格雷治疗急性心肌梗死，疗效良好，结果如下。

【资料与方法】

1.一般资料：选择2009年10月～2010年10月本院收治的56例急性心肌梗死患者，其中男性 32 例，女性24 例，年龄43～79岁，平均年龄65.2 岁，发病时间小于12 h。其中下壁梗死31例，广泛前壁梗死18 例，复合壁梗死7例。合并糖尿病6 例，高脂血症 8 例。除外既往对阿司匹林等抗血小板药物过敏者，肝肾功能障碍、感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病及有出血倾向者。随机分为治疗组和对照组，两组年龄、性别、梗死部位、并发症等方面差异无统计学意义，具有可比性。

2.治疗方法：两组均给予急性心肌梗死常规治疗，30 min内静脉滴注尿激酶100万U，然后以1.5万U／min的速度注入50万U 尿激酶。对照组患者给予阿司匹林300mg即刻嚼服，d2 300mg口服，1次／d，d3以后改为 100mg口服，1次／d。治疗组在对照组的基础上即刻嚼服氯吡格雷（商品名：波立维）300mg，d2 给予75mg口服，1 次／d。

3.观察指标及判定标准：两组血管再通率、再闭塞率、90d左室射血分数（LVEF）、血小板聚集率(PAR)、部分凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）和凝血酶原活动度（PA）。溶栓再通判定标准参照《 内科学》的判断指标[1]。

4.统计学方法：应用SPSS 12.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x?s）表示，采用两样本均数行t检验，计数资料采用χ检验。以P﹤0.05表示差异有统计学意义。

【结果】

1.两组血管再通率、再闭塞率和LVEF比较：治疗组再闭塞率低于对照组，90d时LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05）；血管再通率高于对照组，但差异无统计学意义（P﹥0.05）。 见表3。

表3 两组血管再通率、再闭塞率和LVEF比较

组别 治疗组 对照组 P值

N 28 28 —

血管再通率（%）

50.0 46.4 ﹥0.05

再闭塞率（%）

7.1 17.9 ﹤0.05

LVEF（%） 47.1 35.4 ﹤0.05

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2.两组血小板聚集率和凝血指标变化的比较：治疗组血小板聚集率低于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05），而凝血指标的变化两组间则无显著性差异。见表4。

表4 两组血小板聚集率和凝血指标变化的比较（x?s）

指标 PT(h) APTT（h） PA PAR

治疗组

治疗前 11.45±0.72 34.20±1.43 0.88±0.07 0.60±0.06

治疗后 13.66±0.62 39.58±1.98* 0.89±0.08 0.33±0.07*#

治疗前 11.51±0.71 34.22±1.40 0.89±0.05 0.58±0.09

对照组

治疗后 13.02±0.55 38.65±1.67* 0.89±0.06 0.46±0.10*

注：与组内治疗前相比* P﹤0.05，与治疗后对照组相比# P﹤0.05

【讨论】

急性心肌梗死是冠心病的严重类型，指冠状动脉突然完全性闭塞致部分心肌发生缺血、损伤和坏死。在临床上常表现为剧烈胸痛、急性循环功能障碍、血清心肌酶学的动态变化以及一系列特征性的心电图改变。其病理基础大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为冠状动脉血栓形成和（或）冠状动脉痉挛所致，最终导致血栓形成，血管阻塞。血小板在其发生发展中起着重要作用，抗血栓治疗已不仅仅是控制凝血酶的生成及其活性，抗血小板治疗已成为预防和治疗冠状动脉血栓的基石[2]。大量随机对照双盲临床试验证实阿司匹林和氯吡格雷是有效防治动脉粥样硬化性血栓形成的抗血小板药物[3]。

阿司匹林已完全被认为是抗血小板药物，其远期疗效已被循证医学所证实，被许多指南推荐为动脉血栓的一级预防药物。其作用机制是通过使血小板环氧化酶-1（COX-1）不可逆的失活，阻断PGE2和TXA2 的形成途径，从而抑制血小板的聚集[4]。尽管阿司匹林在急性冠脉综合征中的地位已很明确，但仍有一部分人应用标准剂量治疗会发生急性血栓事件，且不良反应的发生与剂量增加有关，而抗血栓作用却缺乏剂量反应关系，即大量文献报道的阿司匹林抵抗现象[5]。

氯吡格雷是一种高效的抗血小板药物，可选择性不可逆地与血小板膜表面的二磷酸腺苷（ADP）受体结合，使纤维蛋白原无法与ADP 介导的血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa 受体结合，从而抑制血小板相互聚集，还能阻断ADP引起的血小板活化的扩增，抑制血小板聚集，减少血栓形成[6]。联合应用阿司匹林+抗血小板+抗凝是1种最有效的治疗方式[7]。研究证实，阿司匹林不改变氯吡格雷对由ADP诱导的血小板聚集的抑制作用，但氯吡格雷增强了阿司匹林对胶原诱导血小板聚集的作用效果，二者联合使用具有协同作用[8]。PCI-CURE 研究证明氯吡格雷联合阿司匹林治疗与单独使用阿司匹林治疗相比，可使缺血事件的发生率下降31%[9]。本研究显示两药联合应用治疗急性心肌梗死，血管再闭塞率、90d时LVEF、血小板聚集率均显著优于单用阿司匹林组，有较好的近期疗效和远期疗效，对于阿司匹林抵抗患者尤其适用。

【结论】氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性心肌梗死疗效优于单纯应用阿司匹林。

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