内科（全）

第二篇 呼吸系统疾病

（七）正电子发射计算机体层显像（PET） 【机理】：观察局部组织细胞代谢有无异常。

【方法】：外源给与18-氟-2-脱氧D-葡萄糖，观察其组织摄入量。 【应用】：肺癌及淋巴结转移的定性诊断。 （八）其他辅助检查

? 经胸壁细针穿刺活检,纵隔镜检查,胸腔镜检查,开胸肺活检,其他细胞或病理检查,肿瘤标记物检查 【诊断】

? 影像学发现、细胞学和病理学确诊； ? 警惕40岁以上吸烟者：

① 短期内持续性或发复痰中带血，无其他原因； ② 无原因刺激性咳嗽2-3周，治疗无效； ③ 原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变； ④ 发复发作同一个部位肺炎； ⑤ 原因不明肺脓肿，治疗无效； ⑥ 原因不明四肢关节疼痛及杵状指； ⑦ 局限性肺气肿、段叶肺不张； ⑧ 孤立性圆形病灶或单侧肺门增大；

⑨ 无症状胸腔积液，尤其血性，增长较快； ⑩ 稳定肺结核，形态或性质发生变化。 【鉴别诊断】

① 肺结核:肺结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒性肺结核 ② 肺炎 ③ 肺脓肿

④ 结核性渗出性胸膜炎 【治疗】

（一）手术治疗

① I、II期非小细胞癌，以治愈为目的； ② III期，原发灶+受累淋巴结切除术；

③ 肺上沟癌无转移者，术前放疗+整体切除； ④ T4N2或M1为禁忌症；

⑤ 小细胞癌，化疗为主，手术为辅。 （二）化学药物治疗 【常用化疗药物及缩写】

依托泊苷（VP-16，足叶乙甙），顺铂（DDP）、卡铂（CBP），环磷酰胺（CTX），阿霉素（ADM），长春新碱（VCR），异环磷酰胺(IFO)、吉西他滨（GEM），紫杉醇（TXL），丝裂霉素（MMC）去甲长春碱（NVB），长春地辛（VDS）等。 【小细胞肺癌方案】

? EP：VP-16 d1—d3；DDP ,d1.3W。 ? CAV：CTX，d1;ADM，d1;VCR,d1;3W. 【非小细胞肺癌】

? EP：VP-16 d1—d3；DDP ,d1；3-4W。 ? GP：GEM，d1、8、15; DDP,d1;4w. （三）放射治疗 【治疗原则】

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? 非小细胞癌：早期患者以手术治疗为主，可切除的局部晚期（IIIa）患者辅助化疗+手术治疗±放疗；不可切除的局部晚期（IIIb）可采取化疗+放疗；远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。 ? 小细胞癌：化疗为主，辅以手术和（或)放疗。

第十一章 弥漫性间质性肺疾病

【弥漫性间质性肺疾病】：以肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变的一组疾病。 【临床特点】

① 活动后呼吸困难

② X线胸片可见双肺弥漫性阴影

③ 肺功能表现为限制性通气功能障碍、弥散功能降低、肺泡-动脉血氧分压差增大 ④ 组织学显示不同程度的纤维化和炎变伴或不伴肺实质肉芽肿或继发性血管病变。 【肺CT表现】

① 小叶间隔增厚：为最常见表现，常见于肺野外带。 ② 小叶中心结构增粗：表现为小点状或结节状。 ③ 胸膜下线：胸膜下平行胸膜、不随体位变化。 ④ 肺小叶结构变形：支气管、血管、肺小叶被牵拉。 ⑤ 网状改变：纤维化交织、重叠而成。 ⑥ 薄壁囊腔：肺组织受牵拉扭曲而形成。 ⑦ 毛玻璃样改变：为早期改变。 ⑧ 蜂窝样改变：为晚期改变 ⑨ 间质内小结节影： 【临床表现】

① 隐袭性起病，干咳和劳力性气促； ② 无肺外表现 ；

③ 数月或数年发展为肺心病和呼吸衰竭 ④ 多发生在40-50岁，男性居多。 ⑤ 平均病程2.8-3.6年，最长15年。 ⑥ 两肺可闻及爆裂音； ⑦ 杵状指（趾）。 【实验室检查】

① 血沉增快，类风湿因子或抗核抗体弱阳性，球蛋白升高。 ② 血气分析：PH正常或升高、PaCO2正常或降低、PaO2降低。

③ 肺功能：进行性限制性通气功能障碍、弥散功能降低、A-aDO2增大。

④ 胸部X线：早期正常或毛玻璃样、中期呈弥 漫性网状或结节影、后期呈蜂窝状。 【临床诊断】 【确诊标准一】

? 外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变。

? 同时具备下列条件：（1）除外其他已知的ILD；（2）肺功能呈限制性通气功能障碍，弥散功能降低。（3）常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状、蜂窝状改变，少量磨玻璃样阴影。 【确诊标准二】 【主要指标】：

① 除外其他已知的ILD；

② 肺功能呈限制性通气功能障碍，弥散功能降低。

③ 常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状、蜂窝状改变，少量磨玻璃样阴影。

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第二篇 呼吸系统疾病

④ TBLB或BALF不支持其他疾病。

【次要条件】：年龄大于50岁；无名原因进行性呼吸困难；病程大于3个月；吸气性Velcro罗音。 【治疗】：1、糖皮质激素治疗 2、免疫抑制剂

第十二章 胸腔积液

【胸水循环机制】：胸水由于压力梯度从壁层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过脏层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。 【病因和发病机制】

1. 胸膜毛细血管内静水压增高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或脐静脉受阻：胸腔漏出液。

2. 胸膜通透性增加：胸膜炎症（肺结核）、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症：渗出性积液。 3. 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿：胸腔漏出液。

4. 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常------胸腔渗出液。 5. 损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂----血胸、脓胸、乳糜胸。 【临床表现】 （一）症状：

? 呼吸困难、咳嗽、胸痛常见。 ? 不同原因积液，症状有所不同。 ? 结核性常伴有发热，干咳；

? 恶性积液伴有消瘦和原发部位肿瘤症状； ? 炎性积液伴咳嗽、咳痰、发热。 （二）体征：

? 与积液量有关。

? 少量：无或胸膜摩擦感（音） ? 中到大量：视 触 叩 听 【辅助检查】

（一）胸部X线检查

? 少量：肋膈角钝；

? 中等量以上：反抛物线、气管移位。

（二）超声检查：确定有无，定量，定位，指导穿刺。 （三）胸腔穿刺术和胸液检查 【外观】：

? 漏出液：透明清亮，静止不凝固，比重<1.016~1.018 ? 渗出液：草黄色，有凝快，比重>1.018

? 血性：洗肉水或静止血样；乳糜样；巧克力色； 黑色；黄绿色。 【细胞】 ：

6

? 漏出液：少于100X10/L，淋巴细胞与间皮细胞为主。

6

? 渗出液：白细胞超过500X10/L；

6

? 脓胸：白细胞超过1000X10/L，中性粒细胞为主； ? 肿瘤细胞、狼疮细胞。

【PH值】：正常7.6；减低见于脓胸，食管破裂，类风湿；小于7.0仅见于脓胸和食管破裂。 【病原体】：胸水涂片查细菌或阿米巴滋养体，但阳性率低。 【蛋白质】：渗出液高大于30g/L，胸水/血清大于0.5；漏出液较低小于30g/L，以白蛋白为主，Rivalta(-).

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【葡萄糖】：与血中相似。脓胸、类风湿、红斑狼疮、结核、恶性积液可以小于3.3mm0l/L.

【酶学】：LDH大于200U/L，胸水/血清大于0.6提示渗出；LDH大于500U/L，提示恶性胸腔积液。淀粉酶增高提示急性胰腺炎、恶性肿瘤；腺苷脱氨酶增高提示结核性胸膜炎。

【免疫学】：T-淋巴细胞---结核、恶性；C3、C4补体降低—红斑狼疮、类风湿。 【肿瘤标记物】：癌胚抗原，胸水端粒酶等。

【诊断与鉴别诊断】：确定有无胸腔积液→区别渗出液和漏出液→寻找胸腔积液原因 【渗出液】

? 胸液中蛋白含量/血液中>0.5

? 胸液中LDH含量>200IU或>血清中LDH的2/3； ? 胸液中LDH含量/血清LDH>0.6 【治疗】

① 一般治疗：休息、营养支持、对症治疗

② 抽液治疗：防止粘连、缓解心肺负担、减轻毒性症状。 ③ 抗结核治疗：早期、规律、全程、适量、联合 ④ 糖皮质激素：全身中毒症状严重、大量胸腔积液

第十四章 呼吸衰竭

【呼吸衰竭】：是指外呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合症。其标准为海平面静息状态呼吸空气的情况下动脉血氧分压（PaO2)<60mmHg伴或不伴有或伴二氧化碳分压（PaCO2)>50mmHg。

急性肺损伤（ALI）与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

【ALI/ARDS】：是指心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。 【临床表现】

1、潜伏期：原发病后2-3天内发生

2、症状: 进行性呼吸窘迫、气促、常伴有精神症状，如烦躁、焦虑、神志恍惚或淡漠、咳嗽咳痰、咯血等。 3、体征：发绀、罗音。 【辅助检查】 【X线胸片】

? 早期：24h内可无异常，或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊；重者可见小片状模糊阴影。

? 中期：发病1~5天，以肺实变为主要特征，两肺散在大小不等、边缘模糊、浓密的斑片状阴影，常融合成大片磨玻璃样，可见气道征；以两下肺和肺外带为主。

? 晚期：发病在5天以上，两肺野大部分成均匀的密度增加，磨玻璃样改变，或成“白肺”样改变 【动脉血气分析】

? PaO2、PaCO2 降低，PH 增高；肺泡- 动脉氧分压差（PA-aO2）增大；氧合指数（PaO2/FiO2 ）减低，其中PaO2 、PaO2/FiO2 变化是诊断的主要客观标准。后者的正常值为400-500mmHg, ALI时< 300mmHg，ARDS时<200mmHg。 【诊断】

【ALI/ARDS的高危因素】

? 直接因素：严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒； ? 间接因素：脓毒症、严重非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC。 【ALI/ARDS 的诊断标准】

① 有发病的高危因素；

② 急性起病，成进行性呼吸窘迫；

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