创伤后肝功能不全

重创伤病员在无明确感染灶的情况下， 超过30%的病人出现菌血症、脓毒血症及全身炎症反应综合征（SIRS）。这与“肠-肝轴”的概念的提出与建立有异曲同工之效。

（二）内毒素对肝脏的能量代谢的影响：肝脏是调节糖代谢的主要器官，对内毒素的早期反应表现为由大量肝糖原分解引起的高血糖，内毒素休克的晚期常伴有的严重低血糖，这是由于肝糖原耗竭、糖原合成及糖原新生作用受损和外周组织对血糖的摄取、利用增加所致肌组织糖酵解增强，血浆乳酸浓度升高、乳酸循环(Codt循环)加速所致。内毒素休克中晚期的低血糖与糖原新生受抑制有直接关系。

（三）内毒素对肝脏微循环的影响：内毒素所致的肝脏微循环紊乱与肝窦内皮细胞(sinusoidal endothe-lial cell，SEC)的损害、肝星形细胞、枯否细胞的激活以及缩血管和扩血管介质的失衡有关口J。内毒素所致的肝脏急性微血管反应包括黏附、聚集于肝窦壁的白细胞、血小板数目增加，滞留于肝窦或黏附于窦后静脉壁上，导致肝窦内血流下降、细胞流速减慢阻塞血管，以及SEC肿胀损害、表达黏附分子和枯否细胞吞噬功能下降等。

（四）内毒素对肝脏Kupffer细胞的作用：Kupffer细胞是组成机体单核-巨噬细胞系统最大的群体，占总量的80％一90％，代表90％以上的功能，对清除进入机体的病原微生物、LPS等具有重要作用。大量LPS可引起枯否细胞的过度活化，和吞噬功能的低下，导致大量炎性介质和细胞因子的合成及释放，从而介导并加剧内毒素血症所致的肝细胞损伤。内毒素血症通过Kupffer细胞toll样受体的相互作用引发肝细胞损伤。Toll样受体作为病原体传感器，促成获得性免疫反应，调节炎症反应，表现小肠菌群的改变，内毒素血症和肝细胞损伤之间的联系。内毒素和小叶内的坏死，肝细胞的再生和伊藤细胞的分化之间的直接关系在乙型和丙型慢性病毒性肝炎患者中尤为突出。研究发现血清TNF-α、IL-10、IL-6 和IL- 12浓度在肝细胞损伤组比正常组显著升高。TNF-α能够刺激其他促炎性细胞因子的生产和释放，激活中性粒细胞并诱导表达分化抗原CD11/CD18 复合物。它可激活血管内皮细胞，使其表达细胞间粘附分子-1 和内皮细胞粘附分子-1，从而导致白细胞和血管内皮细胞之间的相互作用，促使释放大量活性氧与弹性蛋白酶，造成血管内皮细胞和器官组织损伤。

五、脓毒症与肝功能不全

新近重脓毒症定义为：机体对侵入性病原的过度炎症反应及凝血反应。根据进展为终末期器官功能衰竭和死亡的危险程度，由轻至重可分为脓毒症、 严重脓毒症及脓毒性休克三期。已有充分证据表明，创伤后感染并发严重脓毒症常伴随标志性的细胞因子反应失衡[12]（TNF-α是脓毒症中释放最早且作用最广泛的一个关键性细胞因子 ,可直接介导或诱导其他炎性因子的产生和释放来促发炎性级联反应而导致组织损伤），即“细胞因子风暴”， 致炎细胞因子的过量释放是关键原因，可使正常的有利于抗感染的免疫反应逆转为剧烈的、有破坏性的过度炎症反应，导致肝功能急剧障碍及器官或系统功能衰竭，其分子机制尚未完全阐述清楚。此外，此类病员还可因此并发高血糖症、 精氨酸血管加压素（argininevasopressin, AVP）分泌缺陷、 肾上腺功能障碍和筋膜间隔综合征。

第3节 战创伤后肝功能不全的表现及评估

因肝脏功能极其复杂，战创伤后肝功能不全的评估与分级目前尚无具特异性或统一指标，其临床表现与肝功能不全程度直接相关。战创伤条件下，快速、正确、全面判断伤情和紧急处理是首要的，受战时或特殊条件下限制，肝功能不全的评估往往以伤病员出现消化功能障碍（如恶心、呕吐、纳差、头晕等）、黄疸、上消化道出血、自发性腹膜炎或继发感染、肝性脑病、顽固性低钠血症、急性肾功能衰竭等并发症时被发现。就我军现有卫勤体制、民用急救体制和装备条件下，肝功能不全的评估主要有生化检查、组合肝功能指标的两个半定量分级方法值得推荐，生化检查主要提供肝功能受损严重程度及分型，半定量分级方法可在一定程度上提供预后评估依据。

一、创伤后肝功能不全临床分级

Ⅰ级(低灌流期)：从创伤后内脏低灌流开始至肝脏能恢复其正常的灌流。乳酸脱氢酶、谷草转氨酶有明显升高。

Ⅱ级(肝功能障碍期)：从肝脏灌流恢复开始至肝细胞功能的恢复。血清胆红

素升高约171μmol/L，直接反应胆红素的比例增高，乳酸脱氢酶、谷草转氨酶有所下降，而与淤胆有关的酶(如碱性磷酸酶、谷氨酰转酞酶)开始升高。 Ⅲ级(肝功能恢复期)：血清胆红素、乳酸脱氢酶和谷草转氨酶下降，随后碱性磷酸酶、谷氨酰转酞酶亦有下降。

二、反映肝细胞损伤的生化检查

（一）血清酶检测包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ－谷氨酰转肽酶（γ－GT或GGT）等。其中ALT较AST更能敏感地反映肝细胞损伤与否及损伤程度。值得警惕的是，转氨酶升高尚应与战创伤后肌溶解、挤压伤后、胰腺、肾脏等器官和组织损伤后非肝源性转氨酶升高相鉴别。在急性肝损伤恢复期，如果出现ALT正常而γ－GT持续升高，常常提示肝损伤（肝炎）慢性化；同时测定Tbil和Dbil，可以反映肝脏分泌和排泄功能的指标：可以鉴别诊断溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。溶血性黄疸：一般Tbil＜85μmol／L，直接胆红素／总胆红素＜20％；肝细胞性黄疸：一般Tbil＜200μmol／L，直接胆红素／总胆红素＞35％；阻塞性黄疸：一般Tbil＞340μmol／L，直接胆红素／总胆红素＞60％；反映肝脏合成贮备功能的指标包括前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、胆碱酯酶（CHE）和凝血酶原时间（PT）等。它们是通过检测肝脏合成功能来反映其贮备能力的常规试验。前白蛋白、白蛋白下降提示肝脏合成蛋白质的能力减弱。当患各种肝病时，病情越重，血清胆碱酯酶活性越低。如果胆碱酯酶活性持续降低且无回升迹象，多提示预后不良。

（四）目前国际通用的采用生化指标进行肝功能不全分级和肝功能损害不全类型，见表1[13]，表2[14]。

表1 采用生化指标划分肝功能不全的严重程度 评价指标 1级 2级 3级 4级 AST/ALT ＞1～3ULN 3～5ULNa或＞3 ULNb ＞5-20ULN或＞5ULNc ＞20 ULN ALP ＞1～2.5 ULN ＞2.5～5ULN ＞5-20ULN ＞20 ULN BIL ＞1～1.5 ULN ＞1.5～3ULN ＞3-10ULN ＞10 ULN a：无症状b：同时出现疲劳、恶心、呕吐、右上腹痛、发热、皮疹或嗜酸性粒细胞增多c：两周

表2 生化指标与肝功能损害分型 生化指标 肝细胞型 胆汁淤积型 混合型 ALT或AST或ALP ALT＞2～3ULN ALP＞2ULN ALT＞2～3ULN且ALP＞2ULN ALT/ALP ≥5 ≤2 ＞2且＜5

三、组合肝功能指标的两个半定量分级方法

（一）CTP（Child-Turcotte-Pugh)分级（见表3）

CTP分级能够相对准确地对肝功能不全患者的病情做出划分,可以评价终末期肝病的肝脏储备功能。但也同时存在不足：1.CTP分级中使用了腹水、肝性脑病等主观性指标,使分级随判断者的不同而变化较大；2.CTP分级仍存在不精确性,对于同一分级内的患者,病情可能差别很大,CTP分级已不能区分病情的轻重；3.CTP分级中使用的白蛋白容易受人为等因素的影响,如输注白蛋白可在短期内提高血清白蛋白的浓度等；4.CTP分级狭窄,它把肝病病情限定在5～15 分范围内,使同一分级内存在很多分值相同的患者,这对判断病情和选择个体化治疗方案造成困难。肝功能损害的分级。

表3 CTP（Child-Turcotte-Pugh)分级 临床生化指标 白蛋白（g/L） SB（umol） 腹水 肝性脑病（级） A组 ＞35 ＜34 无 无 B组 28～35 34～51 轻度 1～2 4～6 C组 ＜28 ＞51 中-重度 3～4 ＞6 凝血酶原时间延长（秒） ＜4 A级：5～6分；B级：7～9分；C级：≥10分

（二）Model for End-Stage Liver Disease,终末期肝病模型)MELD评分：

美国Mayo Clinic的Malinchoc和Kamath等选择了为治疗顽固性腹水和预防出血而行经颈静脉肝内门腔静脉分流(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt,TIPS)术的患者，利用Cox比例风险回归的统计学方式,确定了能较好预测这些患者3个月生存期的4项实验室和临床指标:血清肌酐、胆红素、凝血酶原时间(PT)的国际标准化比值(International Normalized Ratio,INR)和病因,由这4项指标的回归系数组成死亡风险预测公式: R=0.957×ln(肌酐mg/dl)+0.378×ln(胆红素mg/dl)+1.120×ln(INR)+0.643×病因(胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0,病毒等其他原因肝硬化为1) ,这个公式一开始称为“Mayo TIPS模型”。上世纪80年代为了计算方便,把上述公式稍作了改动,公式的各系数都乘以10,即变为: R=9.6×ln (肌酐mg/dl)+3.8×ln(胆红素mg/dl)+11.2×ln (INR)+6.4×病因,结果取整数。Kamath首次将此公式称为“晚期肝病模型”(Model for End-Stage Liver Disease) ,即MELD。MELD评分作为肝功能评价的标准建立