临终关怀手册 - 图文

编号：

医 院

临 终 关 怀 手 册

患者姓名： 年 月 日至 年 月 日

医院

安宁病房安宁护理首页

姓名 性别 出生时间 年 月 日

年龄 婚姻 职业 民族 国籍 身份证号码

出生地 省（ 市） 县（区）

户籍居住地 市 区 街道 路 号 室 工作单位

联系人姓名 与患者关系 联系地址 联系人电话（手机）： 入院日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 共住院 天 住院费用总计 其中：床位费： 元；药品费： 元 护理费： 元；治疗费： 元 入院诊断 死亡诊断 死亡小结

、

安宁病房协议书

患者/家属（监护人） 与患者关系

您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意： 一、安宁护理是环节和医疗措施及护理方法，尽可能缓解病患的身心痛苦，并提高病患的生存质量。

二、安宁护理以完整的医疗团队，如医师、护理人员、社区、宗教人员及义工等，提供病患及家属所需要的照顾。

三、为避免增加患者临终时受的折磨及痛苦，因此您同意放弃： □胸外心脏按压 □强新药物 □呼吸兴奋剂 □静脉补液 □升血压药物

四、为了使安宁护理团队能够给病患及家属提供更完善的医疗和照顾，请患者和家属务必做到：

1.患者知道：□诊断 □病情严重程度：□是□否 2.患者接受临终关怀安宁护理模式 □ 3.家属接受临终关怀安宁护理模式 □

4.在患病住院期间，家属和亲友应共同参与照顾，关心患者。

五、作为安宁护理病房，我们主要收治预期生存期为三个月以内的患者。若住院时间超过三个月而患者病情又相对稳定，则患者须配合出院。

六、在患者住院期间，由于医院管理或者患者病情发生变化而进行床位变动，患者及家属须合作。

患者/监护人/签字： 身份证号码： 联系电话/手机： 联系地址： 医生/护士：

年 月 日

安宁护理计划书

一、基本情况

1.姓名 性别 年龄 籍贯 民族 2.文化程度

①文盲 ②小学 ③初中 ④高中、中专 ⑤大专以上 3.职业 ①工人 ②机关干部 ③教师、技术人员 ④医务人员 ⑤商业人员 ⑥其他 4.婚姻 5.①夫妻关系和谐 ②夫妻关系不和谐 ③丧偶 ④离婚 ⑤未婚 5.月收入 ①少于500元 ②500—900元 ③900元以上 6.医疗费用来源 ①医保 ②全额报销 ③老人自费 ④子女亲戚支出 ⑤社会统筹 7.子女情况

①无子女 ②一个 ③两个或两个以上 8.宗教信仰情况 ①无 ②基督教 ③天主教 ④佛教 ⑤道教 ⑥伊斯兰教 9.患者居住情况 ①独居 ②两老独居 ③两代同堂 ④三代同堂 ⑤其他 二、疾病情况

1.疾病主要诊断 病程 年 月 2.诊断医院 3.入院方式

①担架 ②轮椅 ③步入 ④扶人 4.过敏史

①无 ②有 药物 食物 5简单病史

三、护理检查

1.生命体征 ①T ②P ③R ④Bp

2.意识状态 ①清醒 ②模糊 ③嗜睡 ④昏迷 3.皮肤黏膜

A.颜色 ①正常 ②潮红 ③苍白 ④发绀 ⑤黄染 ⑥皮疹 ⑦出血点 B.完整性 ①完整 ②破损

C压疮情况 ①无 ②有 I II III ③部分及范围 D水肿 ①无 ②有 部位 程度

E.口腔黏膜 ①正常 ②无血 ③出血点 ④溃疡 ⑤黄染 ⑥疮疹 4.呼吸