PDCA之麻醉单书写标准格式

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吉安市第一人民医院

麻醉记录单书写合格率PDCA记录表

2017 年度 科室： 麻醉科 参与者 方 法 整改项目名称 科室质量与安全管理小组 运用PDCA质量管理工具展开调查与改进 个案整改分析 √ 多案例系统分析 提高择麻醉记录单书写合格率 问题描述： 麻醉科质量控制小组抽查统计发现2017年3月份麻醉科手术室共117例，而麻醉单书写合格105份，合格率为率为90%，与我院麻醉质量控制指标中麻醉单书写合格率100%的要求差距较大。“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。 原因分析： 1. 麻醉记录单少数存在缺项； 2. 少数麻醉记录单字迹不够工整； 3. 用药、输液使用名称不规范； 4. 监测数值、时间数值不够精确； 5. 科部分病程记录中的麻醉前小结、麻醉后记录过于简略，不能全面的反映对患者的麻醉前评估和麻醉处理过程； 计划（Plan） 一、目标：麻醉记录单书写合格率100%。 二、计划内容： 1. 加强麻醉医师对麻醉记录单书写的规范的学习，强化其责任心； 2. 规范麻醉记录单书写格式； 3. 统一麻醉记录单书写相关内容； 4. 制定合理章程。 三、计划实施时间： 2017-4-1至2016-10-31 实施（Do） 1. 科室需制定相关规范，明确医疗文书质量的责任人，制定相应奖惩措施； 2. 科室宣讲病历书写规范，督促全体医师学习并执行； 3. 科室按照病历书写要求，结合科室实际，制定麻醉相关文书书写规范，明确主麻医师是医疗文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。 4. 在科室通报病历检查结果，对书写认真者予以表扬和物资奖励，提高各医师认真填写记录单的积极性； 5. 明确记录单上的输液需填写规范名称，并以对齐方式标明输液起始时间； 6. 明确手术结束时间为停,麻醉相关操作的时间（如气管插管）； 7. 科室坚持在交接班时，反应本班麻醉记录单书写合格情况，严格签名，科领导定期检查。 检查（Check） 1. 通过对麻醉记录单书写相关制度学习加强麻醉医师的责任心。 2. 科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。 \\\\

3. 随即抽麻醉记录单查看内容及效果。 处理（Act） 一、标准化：统一学习麻醉记录单书写规范（有附件）。 二、持续监控：再持续进行数据收集，提高效率，减少“书写不规范麻醉记录单”的发生。 三、持续改进建议：进一步细化麻醉记录单书写内容，完善麻醉记录单书写。 整改后持续追踪监控数据

月份 麻醉记录单书写合格率% 3 90 4 92 5 95 6 96 7 98 8 99 9 100 10 100 \\\\

一、“麻醉记录单书写合格率过低”的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图

U利用鱼骨图的形式将各项原因列举如人员下：法科室无麻醉记录单自查登记表无手麻系统，人工手写的医疗纸质文书过多部分麻醉医师责任心不强部分麻醉医师思想上不重视麻醉过程中麻醉医师工作量大质控员未定期检查反馈急诊手术多，手术时间快，仓低书麻促记录缺乏管理制度奖惩制度未落实麻醉记录单书写制度掌握不到位相关制度与规范不完善科院两级监管不到位监管不到位写醉合记格录率单新近人员未能及时培训新老之间带教不到位制度组织管理培训形式单一量参不加足人员数培训不到位 图1：根本原因分析

二、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表1。

表1：计划表

“提高麻醉科麻醉记录单书写率”的任务执行甘特图

开会探讨 自查 实施执行 督促检查 分析 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月

三、执行一段时间后，与以前年度进行数据对比分析。

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麻醉记录单书写合格率1020???%目标值实际值92????%3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份

2017年3-10月份术前麻醉访视率比较分析

麻醉记录单书写合格率1020????????%3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份90?%目标值实际值96?00000?0?0000%

2017年3月份麻醉记录单书写合格率比较分析