全国职业健康状况调查用表

企业编码 □□—□□—□□—□□□□□

表2-4 职业卫生管理现状调查表

年度 调查项目 责任制 调 查 内 容 制定专门职业卫生责任制 是 否 调查项目 操作规程 调 查 内 容 操作规程中含有职业卫生内容 是 否 前期预防 存在或者产生职业病危害的建设项目进行职业病危害预评价： 全部评价□ 部分评价□ 未评价□ 建设项目进行职业病危害控制效果评价: 全部评价□ 部分评价□ 未评价□ 应急救援预案 制定职业病危害事故应急救援预案 制定职业健康检查制度，并实施 设置或者指定有职业卫生管理部门 管理机构 配备专职或者兼职的职业卫生管理人员 车间及班组配备兼职职业卫生管理人员 制定职业卫生教育和培训计划 教育和培训 如果实施，上一年度职业卫生培训率 % 在各种安全教育和培训中，含有职业卫生内容并实施 注：请在“是否”所对应的栏内划“√”。 建立职业病危害因素检测与评价管理制度，并 实施 进行作业场所职业病危害因素检测点数 个 合格率 % 职业卫生管理 建立职业病危害防护措施管理制度 制定个人防护用品发放和使用制度 存在或产生职业病危害因素的岗位，设置警示标识 劳动合同中有职业病危害告知内容 按计划实施？ 全部实施□ 部分实施□ 未实施□ 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日

附表3 企业编码 □□—□□—□□—□□□□□

质量控制检查结果抽查记录表

资料来源： 省/市/自治区 市 县

资料名称：

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 区划代码 漏项情况 抽查数 项数 检出率（%） 逻辑错误情况 项数 检出率（%） 填写不清情况 项数 检出率（%） 审核人： 日期： 二O一 一年 月 日

注：

资料名称：填写被检查的问卷名称；

漏项情况项数：指问卷中未回答的总项数（不包括注释的不需要回答的内容）；漏项情况检出率等于漏项情况项数除以问卷中需要填写和回答的总项目数； 逻辑错误情况项数：指问卷中出现逻辑错误的总项数；逻辑错误情况检出率等于逻辑错误情况项数除以问卷中需要填写和回答的总项目数； 填写不清情况项数：指问卷中回答结果无法辨认的总项目数；填写不清情况检出率等于填写不清情况项数除以问卷中需要填写和回答的总项目数。

附表4： 职业病诊断报告个例登记表 附表4-1 尘肺病个例表

身份证号： X线胸片号* 卡片 序号 市 县 乡镇 ???????????????????? 名称： ?????????? 用人单位基本信息 通讯地址 邮编 联系人 联系电话 经济类型 行业 企业规模1大型? 2中型 ? 3小型? 4不详? 病人来源 体检机构? 诊断机构? 其他? 性别： 1男? 2女? 统计工种： 出生日期： 年 月 日 尘肺种类： 合并肺结核 1是? 2.否? 合并肺结核 1是? 2.否? 合并肺结核 1是? 2否? 死因 姓名 开始接尘日期： 年 月 日 实际接尘工龄： 年 月 报 告 类 别 1新病例 ? 2死亡病例? 3晋期病例? 4调出病例? 5调入病例? 调出省： 诊断I期 年 月 日 诊断Ⅱ期 年 月 日 诊断Ⅲ期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 诊断机构: 报告单位（盖章）： 报告人：

单位负责人：

报告日期：_____年____月 ____日

填表说明

1.统计范围：填写年度内首次诊断为尘肺病的劳动者，或尘肺晋期病例、调入本省的尘肺病患者和尘肺死亡者均应填卡报告。在岗的非编制职工确诊为尘肺病也应填卡报告。

2.指标解释

（1）卡片序号：每名尘肺患者只能有一个卡片序号。 （2）经济类型：系患者所在单位的经济成分。 （3）行业：详见行业编码。

（4）企业规模：分大型、中型、小型、不详。 （5）病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选

（6）报告类别：单选项。新病例：当年确诊的新病例于当年死亡或是死后诊断的新病例，报告类别选新病例，同时填写死亡日期。