内科血液疾病病例

病例1

患者，男，18岁，因反复头晕、乏力2年，加重3个月入院。

患者2年前无明显诱因出现疲乏、无力、渐头晕，活动后心悸、气促，在当地医院做检查，Hb62g/L，服铁剂、叶酸治疗3周，上述症状有改善，血红蛋白上升至100g/L，自行停药。1年前又出现上述症状，经服铁剂2个月症状有所改善，3个月前再次出现头晕、乏力、面色苍白，上三楼感心悸，气喘，无发热、无身目黄染，无皮肤出血点，为进一步诊治收入院。食欲尚好，小便无异常，大便成形，每日一次，未留意过大便的颜色，体重无下降。 既往史，个人史，家族史无特殊。

体检：体温36度，脉搏90次/分，呼吸17次/分，血压120/80mmHg，神情，发育正常，营养中等，中度贫血貌，皮肤无出血点，浅表淋巴结无肿大，眼结膜苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，双肺无异常。心率90次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，无包块，肠鸣音正常。 辅助检查：

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血常规：RBC3.5×10/L,Hb61g/L,MCV67.2fl，MCH24.2pg，MCHC280g/L，WBC4×10/L,分类

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正常，PLT120×10/L，网织红细胞0.012，尿常规正常，便常规：潜血（+++）。肝功能，肾功能正常。胸片：心肺正常。腹部B超：肝脾，双肾无异常。

思考题：

1. 本例初步诊断是什么？ 缺铁性贫血

2. 诊断依据是什么？

患者2年前无明显诱因出现疲乏、无力、渐头晕，活动后心悸、气促，服铁剂、叶酸治疗3周，上述症状有改善。中度贫血貌，浅表淋巴结无肿大，眼 结膜苍白，肝脾未触及。Hb61g/L,MCV67.2fl，MCH24.2pg，MCHC280g/L，WBC4×109/L,分类正常，PLT120×109/L，网织红细胞0.012，便常规：潜血（+++）。 3. 需要进行何种检查，以进一步明确诊断？ 血清铁蛋白测定，骨穿，胃镜，肠镜 4. 此种疾病的病因有哪些？

摄入不足，吸收障碍，丢失过多。 5. 需要与哪些疾病鉴别？

铁粒幼细胞性贫血，地中海贫血，慢性病性贫血，转铁蛋白缺乏症 6. 本例的治疗原则有哪些？

（一） 病因治疗：改善饮食，胃、十二指肠溃疡伴慢性贫血火胃癌术后残胃癌，

手术根治；寄生虫感染，驱虫治疗。

（二） 补铁治疗：原则：口服为佳，慎用注射铁剂，补足贮存铁，防止和复发。

病例2

患者，男，61岁。因面色苍白、乏力、消瘦4个月入院。

患者4个月前无诱因出现面色苍白、乏力伴头晕、食欲减退、消瘦、活动后感症状加重，服中药效果欠佳，3天前在当地医院检查血象显示全血细胞减少，4个月来体重下降10公斤。 既往史，个人史，家族史无特殊。

体格检查：体温36度，脉搏94次/分，呼吸19次/分，血压110/70mmHg,发育正常，营养

中等，中度贫血貌，神情，全身淋巴结无肿大，结膜苍白，巩膜无黄染，镜面舌，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，心率94次/分，心律整齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，无病理反射，双下肢无浮肿。

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辅助检查：

血常规：WBC2.6x109/L,,Hb68g/L/,RBC1.54×1012 、平均红细胞体积138.2fl，平均红细胞血红蛋白44.2pg，平均红细胞血红蛋白浓度342g/L,PLT41×10 9/L,网织红细胞0.018，血细胞压积0.21。

思考题

1. 本病例最可能的诊断是什么？ 巨幼细胞性贫血

2. 诊断依据是什么？

患者4个月前无诱因出现面色苍白、乏力伴头晕、食欲减退、消瘦、活动后感症状加重。3天前在当地医院检查血象显示全血细胞减少，中度贫血貌，结膜苍白，血常规：WBC2.6x109/L,,Hb68g/L/,RBC1.54×1012 、平均红细胞体积138.2fl，平均红细胞血红蛋白44.2pg，平均红细胞血红蛋白浓度342g/L,PLT41×10 9/L，网织红细胞0.018。

3. 需要进行何种检查，以进一步明确诊断？

骨穿，血清维生素B12、叶酸测定，红细胞叶酸测定 4. 需要与哪些疾病鉴别？

造血系统肿瘤性疾病，合并稿黏滞血症的贫血，有红细胞自身抗体的疾病 5. 本例的治疗原则有哪些？

（一） 原发病的治疗

（二） 补充缺乏的营养物质： 1. 叶酸缺乏者补充叶酸

2. 维生素B12缺乏者肌注或口服维生素B12

病例3

患者，男，12岁，因皮肤瘀点、瘀斑10天，伴发热、咽痛5天入院。

10天前无明显诱因出现足背部、手、上肢、躯干、头面部皮肤出血点，当时未注意。5天前始渐出现鼻出血、牙龈出血，肉眼血尿，暗红色大便，成形，每日1次；同时发热，体温39度，伴咽痛，无咳嗽、胸痛，无尿频、尿急，在当地就诊，血象血红蛋白96g/L,红细胞

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3.38×10/L，血小板3.0×10/L,白细胞1.0×10/L.为进一步诊治转来我院。

体格检查：体温39.5度 ,脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，发育正常，营养中等，急性病面容，贫血貌，神清，全身皮肤瘀点瘀斑，浅表淋巴结无肿大，结膜苍白，巩膜无黄染，咽充血（+++），颈软，气管居中，甲状腺不大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，心率95次/分，心律整齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，无病理反射，双下肢无浮肿。 辅助检查：

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血常规：白细胞1.2×10/L，分类淋巴细胞（L）91.2%，中性粒细胞（N）4%，血红蛋白87g/L,

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红细胞3.02×10/L，MCV82.2fl，MCH30.2pg，MCHC362g/L,血小板3×10/L,网织红细胞0.001，血细胞压积0.214，铁蛋白572.60ug/L(16.4～323.00ug/L),维生素B12为595.4ng/L(187～1059ng/L),叶酸5.5pg/L(2.9～18.7pg/L).尿常规：尿潜血+++，尿胆原（+）、尿红细胞（++），尿蛋白（+）。大便常规阴性。肝功能、肾功能正常，血细菌培养阴性。B超：肝、胆、脾未见异常。

思考题

1. 本例最可能的诊断是什么？ 再生障碍性贫血

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2. 诊断依据是什么？

因皮肤瘀点、瘀斑10天，伴发热、咽痛5天入院。5天前始渐出现鼻出血、牙龈出血，肉眼血尿，暗红色大便，体温39.5度，急性病面容，贫血貌，全身皮肤瘀点瘀斑，结膜苍白，巩膜无黄染，咽充血（+++），颈软，胸骨无压痛，肝

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脾未触及，血常规：白细胞1.2×10/L，分类淋巴细胞（L）91.2%，，血红蛋白87g/L,红细胞3.02×1012/L，MCV82.2fl，MCH30.2pg，MCHC362g/L,血小板3×109/L,网织红细胞0.001，铁蛋白572.60ug/L(16.4～323.00ug/L),维生素B12为595.4ng/L(187～1059ng/L),叶酸5.5pg/L(2.9～18.7pg/L).尿常规：尿潜血+++，尿胆原（+）、尿红细胞（++），尿蛋白（+）。肝功能、肾功能正常，血细菌培养阴性。B超：肝、胆、脾未见异常。 3. 需要进行何种检查，以进一步明确诊断？ 骨穿：骨髓涂片，骨髓活检 4. 需要与哪些疾病鉴别？

阵睡血尿，MDS，自身抗体介导的全血细胞减少，急性造血功能停滞，急性白血病，恶性组织细胞病

5. 本例的治疗原则有哪些？ （一） 支持治疗 1. 保护措施：

（1） 预防感染，注意饮食健康

（2） 避免出血，防止外伤和剧烈运动，血小板低于2万，应严格卧床，保持

大便通畅

（3） 不用对骨髓有损伤作用和一直血小板功能的药物 （4） 心理护理 2.对症治疗：

（1）纠正贫血HB<60g/L时可输红悬。

（2）控制出血：止血敏，血小板少于两万时输浓缩血小板

（3）控制感染：经验性广谱抗生素治疗，同事做细菌培养和药敏试验，有结果后应用敏感的抗生素

（二）针对发病机制的治疗 1、免疫抑制剂治疗：环孢素等

2、促造血治疗：雄激素司坦唑醇等 3、造血干细胞移植 病例4

患者，男，18岁，学生，因颈部结节20天，牙血、下肢皮肤瘀点，面色苍白1周入院。 患者于20天前发现颈部结节，1周后出现牙血、下肢皮肤瘀点，面色苍白、乏力，无鼻血、无咳嗽、无关节痛。近5天低热、盗汗伴头痛入院治疗。无呕吐、大小便正常，体重无明显减轻。

过去史：无特殊。

体格检查：体温37.5度，呼吸24次/L,脉搏88次/分，血压135/85mmHg。神志清醒，发育正常，营养中等。面色苍白，腹部及下肢可见散在出血点，1cm×1.2cm，质中，无压痛。五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等大，舌伸居中。颈软，胸骨压痛，心率88次/分，心律整齐，心尖区可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音，肺无异常体征。腹软，肝肋下2cm。质中等，脾肋下3cm，无病理性神经反射。

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实验室检查：血红蛋白64g/L,红细胞2.6×10/L，白细胞32×10/L，原淋巴细胞19%，幼

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淋巴细胞32%，淋巴细胞30%， 血小板19×10/L。尿、粪常规阴性，肝肾功能正常。胸片示上纵隔影增宽，心电图正常。腹部B超：肝脾增大，未见占位性病变，腹膜后淋巴结不大。骨髓象：增生极度活跃，以淋巴细胞系统为主，原淋巴细胞21%，幼淋巴细胞50%，淋巴细胞18%。此类幼稚细胞大小不一，核形不规则，部分有凹陷，核仁无或1～2个，胞浆量不多，无空泡。红系列8.5%，全片见巨核细胞1个，血小板较少。原、幼淋巴细胞过氧化酶

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化学染色反应阴性。脑脊液检查压力80滴/分，白细胞数20×10/L,找到幼稚细胞。

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思考题

1.本病例最可能的诊断是什么？

急性淋巴细胞白血病合并中枢神经系统白血病 2.诊断依据是什么？

患者于20天前发现颈部结节，1周后出现牙血、下肢皮肤瘀点，面色苍白、乏力，近5天盗汗伴头痛入院治疗。体格检查：体温37.5度，面色苍白，腹部及下肢可见散在出血点，1cm×1.2cm，质中，无压痛。巩膜无黄染，颈软，胸骨压痛，腹软，肝肋下2cm。质中等，脾肋下3cm，无病理性神经反射。实验室检查：血红蛋白64g/L,红细胞2.6×1012/L，白细胞32×109/L，原淋巴细胞19%，幼淋巴细胞32%，血小板19×109/L。胸片示上纵隔影增宽，腹部B超：肝脾增大。骨髓象：增生极度活跃，以淋巴细胞系统为主，原淋巴细胞21%，幼淋巴细胞50%，淋巴细胞18%。此类幼稚细胞大小不一，核形不规则，部分有凹陷，核仁无或1～2个，胞浆量不多，无空泡。红系列8.5%，全片见巨核细胞1个，血小板较少。原、幼淋巴细胞过氧化酶化学染色反应阴性。脑脊液检查压力80滴/分，白细胞数20×106/L,找到幼稚细胞。 3. 需要与哪些疾病鉴别？

MDS，某些感染引起的白细胞异常，巨幼细胞性贫血，急性粒细胞缺乏症恢复期 4. 本例的治疗原则有哪些？ （一）一般治疗

1.处理高白细胞血症 血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时化疗和水化 2.防治感染：住层流病房和消毒隔离病房

3.成分输血支持：严重贫血吸氧，输浓缩红细胞维持血红蛋白>80g/L；血小板计数过低，输注单采血小板悬液

4.防治高尿酸血症肾病：鼓励患者多饮水，最好24小时持续静脉补液；化疗同时给予别嘌醇，抑制尿酸合成；少尿和无尿时按急性肾衰竭处理

5.支持营养：补充营养，维持水、电解质平衡，给皇者高蛋白、高热量、易消化食物。必要时静脉补充营养。 （二）白血病治疗

诱导缓解治疗：DVLP方案

缓解后治疗：巯嘌呤和MTX联合，对于CNSL，颅脊照射和腰穿鞘注，还需进行全身化疗。

病例5

患者，男，33岁，因发热，颈部、腹股沟淋巴结进行性肿大3个多月入院。

患者3个月前发现颈部两侧及腹股沟两侧有数个如花生米大小的肿块，无自觉痛，无压痛，未引起注意。此后上述部位的肿块逐渐增大，伴发热、乏力、头晕，自服退热药或泼尼松可暂时退热。曾在当地就诊，予抗生素、皮质激素、退热药等治疗，但肿块继续增大、发热不退，为进一步诊治收住院。起病以来无咳嗽、咳痰、胸痛，无鼻塞、鼻出血、耳鸣，无腹痛、

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