核技术应用项目辐射环境影响登记表

核技术应用项目 环境影响登记表

项目名称 填表人 联系电话 项目联系人 联系电话 填报单位全名称

填报单位公章

年 月 日

环境保护部监制

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填 表 说 明

1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置，类放射源的核技术应用项目，均填报本表。

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销售、使用V一、项目概况

单位名称 通讯地址 法人代表 电话 邮编 联系人及电话 项目名称 建设地点 项目用途 核技术 项目投资 （万元） 应 用 类 型 放射源 建设性质 项目依据 核技术项目 环保投资（万元） 射线装置 新、 改、 扩建 其它 二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）

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三、放射源

序核素号 名称 放射性 活度(Bq) 物理、化学 性状 用 途 贮存方式 贮存地点 注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置

名 称 型 号 管电压(kV) 输出电流(mA) 用 途 备注 — 6 —