手术室评审标准

洁净手术室环境管理制度

1、手术室布局合理，区域间标示明确，各区域功能与实际工作内容一致，工作人员知晓并有效执行。

2、严格无菌物品流线控制：无菌物品存放间→手术区→清洁区，不得逆流；与本台手术无关的的无菌器械及敷料不得存放于手术间。

3、洁净手术室由专业人员负责洁净空调系统的日常维护管理和保养，每日巡查，发现故障及时维修，严禁设备带病运行。

4、专业人员应熟悉空调净化设备保养标准，按时保养，有运行手册，在运行开始前、启动时、运行中和停止后，都应有检查和记录。

5、每天术前记录洁净手术间的静压差、风速、温度、湿度，并保持手术间温度控制在22--24℃，湿度控制在40%--60%。

6、每天第一台手术开始前30分钟空气净化系统应正常开启；连台手术自净时间不少于30分钟；全天手术结束后空气净化系统应持续运行30分钟。

7、急诊手术间净化机组始终处于运行状态，保证急诊手术使用。 8、手术进行时，手术间的前后门保持关闭，避免人员频繁走动。 9、做好洁净手术室的卫生清洁工作，非自动清洗的初效滤网应2天清洗一次并无肉眼可见的毛絮等附着物。

10、定期进行细菌监测，包括空气、物表、工作人员手、高压灭菌物品等。监控结果缝合要求，如出现问题及时查找原因，并根据原因制定实施整改措施。

平舆县人民医院手术室

2014年元月

手术室管理制度

1、进入手术室的人员必须遵守手术室各项规章制度。 2、进入手术室的工作人员穿戴手术室专用的衣裤、鞋、帽。进入限制区戴好口罩，手术室人员暂时外出时必须更换外出衣、鞋。

3、手术区内不得带入任何食品、私人物品。手术室禁止吸烟，手术期间禁止使用手机关。

4、常规手术通知单于前一日11点以前送交手术室。传染性疾病须在手术通知单上注明，参加此类手术人员必须遵守有关规定，确保患者及工作人员安全。

5、为保证患者安全，所有手术必须由本院医师完成。若外请专家手术必须经相关部门审批，否则手术室有权拒绝接受手术。

6、参加手术人员应在预定时间30分钟前到达手术室。因故必须更改、增添或停止手术，应提前与手术室护士长和麻醉师联系。

7、急诊手术须送交手术通知单，口头通知无效，以免发生错误。急诊手术与常规手术发生冲突时，先安排急诊手术。

8、严格执行手术区域划分的规定，按Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类手术安排手术间并按顺序实施手术，防止交叉感染。

9、手术中使用的一切器械物品由手术室统一请领，手术室以外人员不得私自带入；未经负责人许可，手术室一切物品不得外借，以确保手术所需及防止交叉感染。

10、手术室对实施手术的病人应详细登记，按月统计上报。 平舆县人民医院手术室 2014年元月

手术室质量控制管理制度

1、手术室成立由护士长，质量监控人员组成的护理质量管理小组，负责手术室护理质量管理目标及各项护理质量标准的制定，并对手术室护理质量实施控制与管理。

2、手术室护理质量控制小组由5人组成，按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

3、护士长负责全面的质量检查工作。质控小组成员每月底对手术室环境、手术室消毒隔离、手术室物资的管理、手术室药品管理、手术室器械、仪器管理以及手术患者出入管理进行检查，护士长不定期抽查手术室各项管理质量。

4、对手术室护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

5、手术室质量控制组每月25日以前将检查报表上报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

6、手术室质量控制检查结果作为手术室护理人员的考核内容。

平舆县人民医院手术室

2014年元月

手术室绩效考核制度

1、按照公平、激励、竞争的原则建立护理人员绩效考核综合量化指标、评论标准及考核项项目的分值等内容。

2、成立科室绩效考核委员会，负责每月一次对手术室全体护理人员绩效考核。

3、考核委员会成员必须坚持公平、公开原则，对照绩效考核标准对所有护理人员进行考核，同一岗位执行相同的考核标准。

4、考核评价结束后，手术室负责人应及时与被考核者进行沟通，将考核评价结果告知被考核者。

5、如果被考核者认为考核结果不公正，与考核者沟通无效，并且有证据的情况下可以经委员会讨论欲给予解决。

6、考核结果将与年终评优评先，奖金发放等挂钩。

平舆县人民医院手术室

2014年元月