三甲医院放射科感染控制管理持续改进措施记录.doc

主要问题：部分感染控制制度落实不严格 原因分析：存在质量监控缺失问题。 整改措施：（1）以定期与不定期相结合的方式，检查感染制度执行情况以及无菌操作技术、消毒隔离制度等，及时发现工作中的隐患。（2）层层把关，每月对各室消毒效果及环境卫生学采样监测，包括空气、灭菌物品、医务人员手、物体表面、灭菌剂、消毒液、消毒后医疗用品、一次性医疗用品等，每6个月对紫外线灯管强度警醒监测1次。 往期效果评价：对于感染控制，作为辅诊科室的放射科没能充分意识到其重要意义和作用，存在部分监管缺失，部分技术操作过程中感染控制流程不严密的问题，所以，放射科感染控制小组决定对于各种感染控制制度的落实和监控进行一次往期和集中的学习和检测，以提高全放射科医务人员的感染控制意识和感染控制操作技能。

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主要问题：物流、人流管理不严，各环节极易出现缺失和漏洞 原因分析：物流、人流管理不严 整改措施：（1）导管室要分清三通道，工作人员通道、病员通道、污物通道。无菌区、清洁区、污染区标示要明确清晰。（2）规范医疗废物管理：现在一次性医疗用品适用广泛，如果处理不当，将会给社会及人民健康造成潜在的巨大威胁，因此手术后医疗污物要进行分类，集中收集，经专用通道

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运出，由专人统一进行无害化处理。（3）加强门户管理，把好人员出入观：进入导管室病员、工作人员各行其道。进入导管室人员严格按手术通知单人员进入，每台手术参观人员不得超过3人。（4）为了保证导管室内的空气洁净，必须严格着装管理。进入导管室人员必须更换导管室专用拖鞋，工作人员必须更换无菌洗手衣，戴一次性口罩、帽子；手术患者一律穿洁净的病员服，戴一次性帽子；家属进入必须穿导管室专用鞋套。 往期效果评价：由于对于感染监控制度层层监管，每月对各室消毒效果及环境卫生学采样监测，包括空气、灭菌物品、医务人员手、物体表面、灭菌剂、消毒液、消毒后医疗用品、一次性医疗用品等，每6个月对紫外线灯管强度警醒监测1次。感染监控制度得到很好的落实与监控。

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主要问题：导管室一次性使用无菌用品的使用不规范和严密 原因分析：对于导管室一次性使用无菌用品使用的制度掌握不够规范，没有充分认识在介入手术中感染控制的重要性。 整改措施：（1）采用一次性使用无菌医疗用品、卫生用品是预防、控制医院感染的主要措施之一，可有效地控制医源性感染。（2）一次性使用无菌医疗用品必须由医院器械部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。（3）医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门

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