新版三基应知应会全本

第一章 基护理础

1. 护理程序包括哪几个步骤？

护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。 2. 资料收集的方法有哪些？

① 观察；② 交谈；③ 体格检查；④ 查阅相关资料。 3. 病室适宜的温度、湿度应保持在多少？ （1） 病室温度一般保持在18~22°C为宜。新生儿及老年患者，室温保持在22~24°C为宜。

（2） 病室湿度一般保持在50%~60%为宜。 4. 常用卧位有哪几种？各适用于哪些患者？

（1） 去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒的患者；椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

（2） 中凹卧位：适用于休克患者。

（3） 曲膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。

（4） 侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者；臀部肌肉注射的患者。

（5） 半坐卧位：适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者?胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者；某些面部及颈部手术后的患者；恢复期体质虚弱的患者。 （6） 端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。 （7） 俯卧位：适用于腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时的患者；脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者；胃肠胀气导致腹痛的患者。

（8） 头低足高位：适用于肺部分泌物引流的患者；行十二指肠引流术的患者；妊娠时胎膜早破的患者；跟骨或胫骨结节牵引的患者。

（9） 头高足低位：适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者；颅脑手术后的患者。

（10）膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠检查及治疗的huan患者；需矫正胎位不正或子宫后倾的患者；促进产后子宫复原。

（11）截石位：适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。 5. 特殊患者更换卧位时有哪些注意事项？

（1） 对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。 （2） 颈椎或颅骨牵引者翻身时不可放松牵引，并使头、劲、躯干保持在一水平位翻动；翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。

（3） 颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。

（4） 石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。 （5） 一般手术者，翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。 6. 约束具使用时有哪些注意事项？

（1） 严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。

(2) 想家属及患者说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合。 （3） 约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位。

（4） 使用时肢体处于功能位置；约束带下需垫衬垫，松紧适宜；密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环。

（5） 记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。 7. 疼痛的评估内容有哪些？

① 疼痛的部位；② 疼痛的时间；③ 疼痛的性质；④ 疼痛的程度；⑤ 疼痛的表达方式；⑥ 影响疼痛的因素；7 疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。 8. 常用的疼痛评估工具有哪些？

① 数字时评定法；② 文字描述式评定法；③ 视觉模拟评定法；④ 面部表情测量图。 9. 如何应用0~5文字描述法评估疼痛？ 0级 无疼痛。

1级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2级 中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状。

5级 无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。 10. 压疮分为哪几期？简述其发生的原因。

依据其严重程度和侵害深度，可以分为四期：① 淤血红润期;② 炎性侵润期；③ 浅度溃疡期；④ 坏死溃疡期。 发生原因：

（1） 局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。 （2） 局部经常受潮湿或排泄物刺激。 （3） 石膏绷带和夹板使用不当。 （4） 全身营养不良或水肿。 11. 简述机体活动能力的分度。

0度：完全negative独立，可自由活动。

1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。 2度：需要他人的帮助、监护和教育。

3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械。 4度：完全不能独立，不能参加活动。 12. 简述肌力的分级。

0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。

1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。 2级：可移动位置但不能抬起。 3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。

4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。 5级：肌力正常。

13. 如何为脉搏短绌的患者测量脉率？

为脉搏短绌患者测量脉率，应由两个人同时测量，艺人听心率，另一个测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”“停”口令，计时1分钟。 14. 测量血压的注意事项有哪些？ （1） 定期检测，校对血压计。

（2） 对需要密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。 （3） 发现血压听不清或异常，应重测。

（4） 注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。

15. 测量血压时袖带缠得过松和过紧对血压有何影响？

（1） 袖带缠得过紧，可使气袋球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。 （2） 袖带缠得过紧，可使血管在未注入气前已受压，测得是我血压值偏低。 16. 何谓潮式呼吸？

潮式呼吸是指由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停（5~30秒），又重复以上的周期性呼吸，周而复始似潮水起伏。 17. 冷疗的禁局部有哪些？为什么？ （1） 枕后、耳廓、阴囊处；以防冻伤。

（2） 心前区：以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导阻滞。 （3） 腹部：以防腹泻。

（4） 足底：以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。 18. 热疗的禁忌证有哪些？ （1） 未明确诊断的急性腹痛。 （2） 面部危险三角区得感染。 （3） 各种脏器出血。

（4） 软组织损伤或扭伤的初期（48h内）。 （5） 皮肤湿疹。

（6） 急性炎症反应，如牙龈炎、中耳炎、结膜炎。 （7） 金属移植物部位。 （8） 恶性病变部位。

19. 鼻饲前评估的内容哟哪些？

（1） 胃管是否在胃内且通畅，确定在胃管在胃内后方可注入。

（2） 有无胃潴留的现象，若抽出的胃内容物>100ml，则暂时停鼻饲。 20. 正常人24h尿量是多少？何谓多尿、少尿、无尿？ 正常人24h尿量约1000~2000ml，平均1500ml。 多尿：指人24h尿量经常超过2500ml。

少尿：指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。 无尿：也称尿闭，指24h尿量少于100ml或12h内无尿。 21. 简述24h尿标本的采集方法。 （1） 晨7点排空膀胱，此后的尿液全部收集与一个大的清洁容器内（如干净的痰盂），至次日晨7点，将最后一次尿液排入容器内，测量总量并记录于化验单上。

（2） 将全部标本混合均匀，从中取出20ml左右的标本，放在洁净干燥的容器内尽快送检。

（3） 某些特殊化验，需视具体情况添加防腐剂。 22. 临床上常见的病理性尿色变化有哪些？

（1） 血尿：颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，含红细胞量多时呈洗肉水色。

（2） 血红蛋白尿：大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色，酱油样色。 （3） 胆红素尿：尿呈深黄色或黄褐色，震荡尿液后泡沫也呈黄色。 （4） 乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。

（5） 脓尿：尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。 23. 急性尿潴留的护理措施有哪些？ （1） 解除原因。

（2） 促进排尿：对于术后尿潴留病人给予诱导排尿，必要时在无菌操作下导尿，并做好尿管和尿道口的护理。对行耻骨上膀胱穿刺或耻骨上膀胱造瘘术后，做好膀胱造瘘管的护理并保持通畅。

（3） 避免膀胱出血:一次放尿不超过1000ml,以免引起膀胱出血。 24. 尿失禁患者的皮肤护理要点有哪些？ （1） 保持床单元清洁、平整、干燥。

（2） 及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保持剂。

（3） 根据病情采取相应的护理措施，男性患者可采取尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置导尿。

25. 给药时应该遵循哪些原则？ （1） 按医嘱要求准确给药：严格执行医嘱，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

（2） 严格执行“三查七对”制度。

（3） 安全正确给药：合理掌握给药时间、方法，药物备好好及时分发使用。给药前解释并给予用药指导。对易发生过敏反应的药物，使用前了解过敏史。

（4） 观察用药反应：药物疗效、不良反应、病人病情变化、对药物的依赖性、情绪反应等。

26. 口服给药时，注意事项有哪些？ （1） 需吞服的药物通常用40~60°c温开水服下，不要用茶水服药。

（2） 对牙齿有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后漱口以保护牙齿。 （3） 缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎。

（4） 舌下含片应放于舌下或两颊黏膜与牙齿之间待其溶化。 （5） 抗生素及磺胺类药物应准时服药，以保证有效的血药浓度。 （6） 服用对呼吸道黏膜起安抚作用的药物后不宜立即饮水。

（7） 某些磺胺类药物经肾脏排出，尿少时易析出结晶堵塞肾小管，服药后要多饮水。 （8） 一般情况下，健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃黏膜有刺激的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服。

27. 口服铁剂治疗的注意事项有哪些？

（1） 为减少胃肠大反应，可在饭后或餐中服用，从小剂量开始，逐渐加至足量。 （2） 液体铁剂可使牙齿染黑，可用吸管或滴管服之。

（3） 铁剂可与维生素C、果汁等同服，以利于吸收；忌与抑制铁吸收的食物同服。 （4） 服用铁剂后，大便变黑或呈柏油样，停药后恢复，应向患者说明原因，消除顾虑。 （5） 按剂量、疗程服药，定期复查相关实验室检查。 28. 常用的口腔护理溶液有哪几种？各有何作用？