右冠与左回旋支病变致右室梗死临床对比分析(1)

与右冠近端病变可引起右冠分布范围内心肌广泛缺血损害有关。

冠脉造影正常的心肌梗死，冠状动脉内超声检查，可发现有粥样斑块存在，但无局限性冠状动脉官腔缩小，冠状动脉造影结果可以完全正常[4]。研究发现，少数非ST段抬高型心肌梗死（NSTEAMI）患者冠状动脉造影正常,考虑为在50%以下的轻度狭窄基础上出现新鲜血栓；同时合并冠状动脉痉挛引发血管闭塞,冠状动脉狭窄越轻,管壁越薄处越易发生痉挛[5]。随着痉挛的解除,血流重新部分恢复,减少了心肌坏死,表现为NSTEAMI[6]。

本研究收集到的右室梗死病例多为中青年患者，也许与老年患者病情复杂,临床漏诊误诊率大有关。右室梗死多见于中青年患者，且多为单支冠脉病变，多存在着吸烟、高血脂、高同型半胱氨酸（HCY）血症、高尿酸血症（HUA）等多种早发的冠心病危险因素。高HCY可促使氧自由基生成，引起血管内皮细胞损伤和毒性作用，促使动脉平滑肌细胞增生，加速低密度脂蛋白氧化，增加泡沫细胞形成，激活血小板黏附聚集，导致动脉粥样硬化和栓塞[7]。HCY水平与冠状动脉病变的严重程度及病变斑块的稳定性明显相关，冠脉病变越广泛，病变斑块越不稳定，HCY水平越高[8]。流行病学和临床研究证实，血尿酸与冠心病相关，HUA预示着冠状动脉病变的高风险；尿酸能加快血小板聚集，尿酸可使血循环中的内皮素增高，还可通过嘌呤代谢途径促进血栓形成，促进冠心病的发生[9]。

右室梗死不常见，当症状不典型时，容易漏诊误诊；少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭，或发热、恶心、呕吐、

上腹胀痛等. 临床中，当下壁或下后壁急性心肌梗死时，或有冠心病危险因素时,如血压降低、肺野清晰、颈静脉压增高，都应考虑到右室梗死的可能。此时，Kussmaul征（吸气时颈静脉充盈）是比较敏感和特异性强的指证。右室梗死最初24小时中，心电图右心导联ST段（特别是V4R）抬高，但在右室梗死急性期，其改变约有1/2在10小时恢复正常。超声心动图可见：右室扩张和功能失常，有助于确诊；测定右室压力，右房压≥10mmHg﹙1mmHg＝0.133kpa﹚和肺毛细血管楔压≥80%，是提示右室缺血性功能失常相对敏感而特异的指标[10]。

众多动物实验表明，当急性右冠近端阻塞，右室游离壁缺血性运动障碍直接影响右心功能，导致整个右心室运动功能下降；证明锐缘支向右室游离壁提供血流的重要性[11]。右室功能障碍程度与右室锐缘支血流受损程度有关，右室梗死多为右冠近段闭塞性病变，引起右室心肌广泛性缺血病变。尽早施行PCI、及时开通右冠近段锐缘支与相关闭塞动脉，房室顺序起搏；迅速改善血液动力学状态和心脏传导功能,可是患者转归大为改善。如无条件行PCI，可行溶栓治疗[12]。

参考文献

[1] 郭辉、原立新、茹祥伟等，急性冠脉综合征患者血浆脑钠肽水平的变化及其临床意义[J].中国心血管病研究杂志，2014.1:29.

[2]

Fisch,J.R.Zipes,D.P.and Fisch,C:Bundle branch block in sudden

death.prog.Cardiovasc.Dis.23:187,1980.

[3]谢小鲁.心脏解剖与临床[M].第1版. 北京：北京大学医学出版社.2005.1:179. [4]毛晓波、曹林生.心脏病学[M] 第3版.北京：人民卫生出版社.2010.8:701. [5]张晓峰,李盛或,史俊忠,等.非ST段抬高与ST段抬高型急性心肌梗死冠状动脉病变特征比较[J].中国心血管杂志,2007.6:449～451.

[6]王琦武.急性非ST段抬高型与ST段抬高型心肌梗死冠脉病变特征比较[J]. 成都医学院学报，2010.3:258.

[7]乔树宾、刘蓉. 冠心病诊疗进展[M]. 第1版.北京:人民卫生出版社.2013.9:252. [8]钟静敏、许庆波、叶海鹏等.NT－proBNP、Hcy诊断急性冠脉综合征的临床研究[J].中国心血管病研究杂志，2013.8:607.

[9]舒帮明、王荣花.高血压患者血尿酸水平与冠状动脉病变的关系[J].临床内科杂志.2012.7:473.

[10]王贤才主译 ST段抬高心肌梗死和心肌梗死并发症[M].西氏内科学 第22版 西安 兴果园图书出版西安公司2009.1:637.

[11]黄浙勇、江时森 右冠状动脉病变对左室功能的影响[J] 心血管康复医学杂志，2006.1:101～102.

[12]急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010.8:675.