2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》

携手共筑生命长城之（二）

记中山医院张新副教授解读2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》

咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状，是呼吸科门诊就诊原因的首位，一直困扰着每一位呼吸科医生，怎样才能更好的治疗咳嗽，是当今呼吸科医生的首要任务。中山医院张新副教授为我们解读了2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》，如下： 一、咳嗽的分类 分类 急性咳嗽 亚急性咳嗽 慢性咳嗽 病程 <3周 3-8周 >8周 病因 普通感冒、急性气管支气管炎 感染后咳嗽、慢性咳嗽病因过渡阶段 咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、慢性支气管炎 性质分类: 干咳,湿咳

二、急性咳嗽的诊断与治疗

急性气管-支气管炎的诊断与治疗

1.定义：由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。

2.临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。 3.诊断：诊断主要依据临床表现。

4.治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。 三、亚急性咳嗽的诊断与治疗

1.感染后咳嗽（PIC）诊断：1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽。2）胸部X线照片无明显异常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。

2.感染后咳嗽治疗：1）感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。2）通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。3）对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。4）异丙托溴铵可能对部分患者有效。 四、常见慢性咳嗽病因的诊治

（一）上气道咳嗽综合征（UACS，又称鼻后滴流综合征PNDS） （二) 咳嗽变异性哮喘（CVA） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） （一）上气道咳嗽综合征（UACS）的概念

“上气道咳嗽综合征(UACS)”又称“鼻后滴流综合征(PNDS) ”。由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴流综合征（PNDS）由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或还是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征PNDS

1.UACS与各类咳嗽的关系：1）UACS是急性咳嗽的最常见原因。2）亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽(PIC)，其次为UACS。3）UACS也是慢性咳嗽的最常见病因之一

2.各种慢性鼻-鼻窦疾病也可继发UACS：1）变应性鼻炎。2）常年的非变应性鼻炎。3）

感染后鼻炎。4）细菌性鼻窦炎。5）变态反应性真菌性鼻窦炎。6）解剖学异常导致的鼻炎。7）理化刺激引起的鼻炎。8）职业性鼻炎。9）药物性鼻炎和妊娠鼻炎等 （二) 咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断标准修订

慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽

支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20％ 支气管扩张剂治疗有效

排除其它原因引起的慢性咳嗽

CVA的治疗：1）CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。2）大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加?2激动剂（支气管扩张剂）即可，或者两者的复方制剂，很少需要口服糖皮质激素治疗。3）治疗时间不少于8周。

（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）定义与临床表现

1.定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因,主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。 2.临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。

3.诊断：1）慢性咳嗽，表现多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；2）X线胸片正常；3）肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%；5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；6）口服或吸入糖皮质激素有效。 4.治 疗：通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250～500 ?g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20 mg，持续3～5 d。 （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）

1.定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。

2.发病机制简述：发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。

3.临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。

4.诊断标准：1）慢性咳嗽时间8周以上。2）食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75% 。3）通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC等疾病。4）抗反流治疗有效。5）少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。

5.临床诊断线索：1）患者有进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。2）患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后 烧灼感等。3）排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。4）抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。 6.诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。 7.治疗：（1）调整生活方式。 （2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。以质子泵抑制剂效果为佳 .（3）促胃动力药：如多潘立酮等。（4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。 （5）内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患

者，可考虑抗反流手术治疗。 五、误诊的原因

? 对慢性咳嗽的病因认识不足 ? 慢支的诊断缺乏客观标准 ? 未开展相应的慢性咳嗽检查

六、慢性咳嗽病因诊断程序 1.诊断原则：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。（3）先检查常见病，后少见病。（4）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。

2009版指南

2.慢性咳嗽治疗模式

? 全面检查，最后治疗

? 选择检查，程序治疗 ? 不作检查，经验治疗

七、新修订的我国《咳嗽的诊断与治疗指南》慢性咳嗽经验性治疗原则

? 首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗：CVA → UACS → EB → GERC ? 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因……咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按上UACS进行治疗

? 推荐使用复盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗，如美敏伪麻溶液……这些制剂对上气道咳嗽综合征（UCAS）、变应性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治疗作用

? UACS、CVA、EB的经验性治疗常为1～2周

八、总结

? 新修订的《中国咳嗽的诊断与治疗指南(2009)》对于规范咳嗽诊断治疗具有很高价值

? UACS是急性、亚急性和慢性咳嗽的常见病因