心包穿刺同意书（表）

侵入性检查/治疗知情同意书

住院号：

姓名 临床诊断 性别 年龄 科别 床号 青海省心脑血管病专科医院

检查/治疗项目：心包穿刺 一：检查/治疗目的： 明确心包积液性质，同时/或行心包活体组织检查以明确病因；进行排放心包积液；心包腔内注射药物；心包腔内冲洗等治疗。 二：检查/治疗的适应症：（选择：√） 1.不能确定性质的心包积液； 2.心包积液患者排放积液； 3.需向心包内注射药物进行治疗； 4.心包冲洗术； 5.不能确定性质的心包病变； 6.其它 三：本项检查/治疗多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1：麻醉副反应，2：胸膜及心包反应，3：损伤肋间肌肉或神经；4：心肌损伤、心包填塞；5：心动过速；6：低血压；7：气胸；8：血胸与咯血；9：心包感染或结核播散；10：气体栓塞；11：急性左心衰；12：心跳、呼吸骤停；13：其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此内容，是医生和病人 及家属的共同责任。 四：出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察及操作，最大限度的避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们回立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属同意、理解。 五：检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □ 社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六：患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行此次检查治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ， 患者家属签字： ， 家属与患者关系： ， 家属联系方式： ， 家属地址： 。 医生签字： 签字日期：20 年 月 日