GSP认证申请书-模板

技 术 资 料 审 核 意 见 （审 核 部 门 公 章） 年 月 日 技术资料 审核经办人 发 证 药 品 监 督 管 理 部 门 审 批 意 见 技术资料审核 部门负责人 年 月 日 年 月 日 现 场 认 证 检 查 意 见 （认 证 部 门 公 章） 年 月 日 检查组 组 长 检查组 组 员 认证部门 负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 审 批 意 见 （审 批 部 门 公 章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 经办人 复核人 审批人

附件2：

企业负责人和质量管理人员情况表

序 号 1 2 3 4 姓 名 XXX XXX XXX XXX 职 务 总经理 质量负责人 质量管理部经理 质量管理员 学 历 XX XX XX XX 专 业 XX XX XX XX 是 否 为 执 业 药 师 否 是 是 否 技 术 职 称 无 无 无 无 备 注 填 报 日 期： XXXX年 XX月XX日

说明：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。

附件3：

企业药品验收、养护人员情况表

序 号 1 2 姓 名 XXX XXX 职 务 验收员 养护员 学 历 XX XX 专 业 是 否 为 执 业 药 师 否 否 技 术 职 称 无 无 备 注 XX XX 填 报 日 期：XXXX年XX月XX日

说明：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。

附件4：

企业设施、设备情况表

填报单位：XXXX医药有限公司 （公章） 填报日期：XXXX年 XX月 XX日 营业场所及辅助、办公用房 营业用房面积 XX㎡ 辅助用房面积 XX㎡ 仓库面积 药品储存用仓库 仓库总 面积 XX㎡ 面积 验收养护场所 XX㎡ 中药材、中药饮片 养护工作场所面积 无此项 配送中心 配货场所面积 无此项 其他仓储设施、设备 制冷机组XX组、备用发电机XX台、空调XX台、除湿机XX台、温控系统XX套，温控终端XX个、地垫XX个，货架XX个，排气扇XX个，灭火器XX个，老鼠夹XX个 符合药品特性要求 的其他运输设备 冷库 面积 XX㎡ 阴凉库 面积 XX㎡ 常温库 面积 无此项 特殊管理 的药品 库面积 无此项 中药材、 中药饮片 专库面积 无此项 备注 办公用房面积 XX㎡ 备注 无此项 无此项 备注 仪器、设备 无此项 其他 无此项 运输用车辆 运输用车辆及设备 车型：XXX 数量：XX辆 车型：XXX（冷藏车） 数量：XX辆 冷藏箱XX个 说明：1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、营业场所及辅助、办公用房“栏目中”“辅助用房”指库区中服务性或劳保 用房屋。

附件5：

企业负责人和药学技术人员情况表

序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 姓 名 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 职 务 企业负责人 质量负责人 质量管理部经理 业务部经理 储运部经理 质量管理员 验收员 养护员 销售员 学 历 XX XX XX XX XX XX XX XX XX 专 业 XX XX XX XX XX XX XX XX XX 是 否 为 执 业 药 师 否 是 是 否 否 否 否 否 否 技 术 职 称 无 无 无 无 无 无 无 无 无 备 注 填 报 日 期：XXXX年 XX月 XX日

说明：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。