煤炭工业建设工程质量监督注册申报表

附件4附表

煤 炭 工 业 建 设 工 程

监 督 计 划 表

序号 必 检 质 量 控 制 点 部 位 工 作 要 求 1 2 3 4 5 6 7 8 原材料及设备进场检验 核查合格证等文件 分部、分项工程质量抽查 按施工图纸进行现场抽查 主控项目、一般项目抽查 技术资料及施工记录核查 工程实体观感 现场实际观测 单位工程竣工验收 按行业标准规范验收 9 10 11 质检站（盖章）： 监督工程师：黄维明、时战锋

年 月 日

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附件5

编 号：

煤 炭 工 业 建 设 工 程

质 量 监 督 报 告

序号 目 录 份 数 备 注 1 2 3 4 5 工程基本情况表 工程质量评定表 监 督 结 论

工程名称：四号风井瓦斯、回风斜井及联络巷工程

监督注册号：

质量监督单位： 工程质量监督站

年 月 日

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附件5表1

工 程 基 本 情 况 表

工程名称 四号风井瓦斯、回风斜井及联络巷工程 工程概况： 1）瓦斯斜井、回风斜井各707.6M ，其中：钢筋混凝土砌碹各 44.7M ，砌碹强度不低工程概况 于C30，抗渗等级P8；底板采用“三七灰土” 分摊夯实，然后依次铺设片石砂浆垫层和C20混凝土；碹拱表面涂刷沥青聚氨酯防水涂料；锚喷支护各662.9M，喷射混凝土及铺底混凝土强度不低于C20。 2）联络巷144.3 M 采用锚喷支护，喷射混凝土及铺底混凝土强度不低于C20。 工程开工时间 2012年11月1日 单 位 名 称 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 检测机构 陕西陕煤黄陵矿业有限公司一号煤矿 陕西建安工程监理有限公司 中煤第三建设(集团)有限责任公司 陕西陕煤黄陵矿业有限公司质检站 姓 名 监督工程师 监督员 实施质量监督起止时间： 专 业 竣工验收时间 项目负责人 黄维明 赵宏 王兆军 证 件 号 码 监督注册号 15

附件5表2

工 程 质 量 评 价 表

工程竣工技术资料核查意见 各责任主体质量行为及责任制检查情况 历次监督抽查质量情况 结构及功能 监督重点部 位抽测情况 施工过程出现的整改情况 工程竣工 验收的情况 对工程质量缺陷的处理意见 16